山西省涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表延续.docx
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山西省涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表延续
涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可
申请表（延续）
申请单位（公章）
申请日期
山西省卫生健康委员会制
办理须知
1、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。
2、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生健康行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。
3、申报资料除原件外，一律为A4纸打印或者复印，逐页加盖公章，委托生产的还应当逐页加盖实际生产企业公章。
其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。
4、延续后的卫生许可批件沿用原卫生许可证号，有效期限为四年。
产品名称
及型号
产品类别
申请企业
名称
地址
统一社会信用代码
邮编
法定代表人
身份证号
联系人
联系电话
生产单位
名称
地址
统一社会信用代码
邮编
联系人
联系电话
原批准文号
企业责任保证书
本产品生产企业：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请企业（公章）法定代表人（签字）：
年月日年月日
生产单位（公章）法定代表人（签字）：
年月日年月日
提交资料（一式两份）：
1.《涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表（延续）》；
2.原卫生许可批件原件；
3.产品生产有关材料；
4.近一年内对产品进行检验后出具的卫生安全性检验报告。
其中，大型水质处理器提交总体性能检验报告；消毒剂和消毒设备提交卫生安全性检验、总体性能检验、消毒效果检验、有效成份含量及稳定性试验报告。
注：
产品生产有关材料应当包括：
1.产品材料及配方；
2.产品包装设计、产品说明书；
3.执行标准；
4.申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；
5.生产车间平面布局图；
6.生产工艺简述及简图；
7.生产设备和检验设备清单；
8.申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器卫生许可，产品中与水接触的主要材料属其他企业生产的，应当提交该材料卫生安全性文件；
9.产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件；
10.委托生产的，提交委托加工合同。
审
查
意
见
行政审批处经办人员签字：
年月日
审
批
意
见
行政审批处负责人签字：
（公章）
年月日
批准文号：
（晋）卫水字（）第号
批准日期：
年月日
截止日期：
年月日
资料目录
（按照此目录顺序排列资料并编辑页码）
1、产品材料及配方
2、生产工艺简述及简图（包括原料验收至成品入库的生产全过程简要文字叙述及流程图）
3、生产设备清单、检验设备清单
4、生产车间平面布局图（总平面图、生产车间平面图、原材料仓库平面图、成品仓库平面图、检验室平面图等，并标注生产设备）
5、产品包装设计
6、产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件
7、产品技术信息
8、执行标准
9、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件
10、委托生产的，应当提交委托加工合同
11、产品说明书、检验样品采样单、检验真实性与合规性承诺书、委托检验单、产品检验报告原件
12、产品中与水接触主要材料的卫生安全性文件
13、原卫生许可批件原件
产品技术信息（参考模板）
【产品说明】
【主要成份或部件】
【使用范围】
【注意事项】
产品包装设计（参考模板）
一、产品名称：
二、生产企业：
三、执行标准：
四、规格型号：
五、产品包装：
六、商标：
（附后）
省级涉及饮用水卫生安全产品
检验真实性与合规性承诺书
申请卫生行政许可，下列检验报告由申请单位自行对产品进行检验后出具。
申请单位承诺：
相关检验所用样品为申请单位在现场随机抽取采集的同一批号样品；检验按照国家卫生标准和卫生规范要求进行；检验活动符合国家有关法律法规规定，检验数据和结论真实，未出具虚假报告；若违反承诺，将承担相应的法律责任。
检验报告名称及编号：
法定代表人签字:
申请单位名称（公章）
年月日
生产设备清单
序号
设备名称
型号
数量
用途
生产厂家
1
2
检验设备清单
序号
设备名称
数量
型号
用途
生产厂家
1
2
省级涉及饮用水卫生安全产品检验样品采样单
采样地址采样时间
样品名称
型号规格
数量
包装状况及样品性状
生产日期或批号
采样地点
采样人签名企业负责人签名申请单位盖章
年月日年月日
备注：
由申请单位填写本采样单并对采样真实性负责，一式三联，第一联留申请单位，第二联交检验机构存档，第三联附检验报告后。
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