破裂性髂动脉瘤的医治.docx

1、破裂性髂动脉瘤的医治破裂性髂动脉瘤的医治【摘要】 目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的医治方式及腔内修复术(EVR)医治的平安性、可行性、有效性和存在的问题。方式2006年7月2020年3月共14 例rIAA患者进行医治，有休克表现的患者给予抗休克医治，循环不稳固的患者急诊外科医治。其中4例传统手术，10例EVR医治。术后3、六、九、12个月及每一年进行随访，观看瘤体的形态学转变、内漏、髂内动脉的血供等。结果14例无死亡。传统组手术时刻4，术中出血量(850349)ml，住院时刻平均d。EVR组手术时刻24h;术中出血量(200103)ml，住院平均d。随访进程中无死亡，未发觉瘤体增大，1例型

2、内漏及动静脉瘘，1例臀肌跛行。结论rIAA的医治中，EVR一种是平安、可行和有效的医治方式。随着技术的进步，完全EVR的实现慢慢成为可能。 【关键词】 髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术The management for ruptured iliac artery aneurysmXU Ming，GUO of Anus Andintestine Surgery，the General Hospital of Peoples Liberation Army，Lanzhou 730050，ChinaAbstractObjectiveTo discuss the management for rup

3、tured iliac artery aneurysm (rIAA) and the safety，feasibility，efficacy and problem of endovascular repair (EVR).MethodsFourteen patients with rIAA were obtained treatment from July 2006 to March patients with hypotension were accepted anti-shock patients were treated by traditional operations，ten by

4、 follow-up had been made for 537 months to observe morphological changes of aneurysms，postoperative endoleak，fates of internal iliac patient traditional operations group，the time of operation was 4，the volume of bleeding 850349ml，length of Stay EVR group，the time was 24h，the volume of bleeding 20010

5、3ml，length of stay follow-up term，no patient was EVR is a safe，efficient and feasible method to treat the development of EVR，it will be a powerful alternative in future.Key wordsIliac artery aneurysm;aneurysm，ruptured;endovascular repair破裂性髂动脉瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高达30%60%1,2，要紧病

6、因为动脉硬化、先本性、梅毒感染、外伤和产后引发的动脉瘤破裂也有报导，具有诊治难、死亡率高的特点。这就要求对其合理医治、踊跃处置，改善救治成功率。本文回忆性分析14例rIAA的临床医治及结果，探讨rIAA的医治方式及腔内修复术(endovascular repair，EVR)的平安性、可行性、有效性和存在的问题。1资料与方式一样资料2006年7月2020年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年龄1580岁，平均岁。其中动脉硬化10例，外伤1例，医源性损伤1例，猪霍乱沙门菌感染1例，1例缘故不明，考虑大动脉炎可能性大。3例有休克表现，6例病症为不同程度的腹痛、腹胀，4例为腰痛及腰部不适，大

7、腿及臀部疼痛各1例，3例无病症。2例继发性下肢水肿，其中1例明确为深静脉血栓形成，2例继发肾盂输尿管积水，动脉瘤致间歇性跛行1例，排尿困难1例。伴随疾病：高血压8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血症6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量抽烟史。脑梗死3例，心梗2例，脑出血1例，归并上消化道出血1例。解剖学资料资料获取要紧依托B超及CTA。髂总动脉瘤12例，髂外动脉瘤2例，髂内动脉瘤2例。单侧髂动脉瘤12例(86%)，其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%)，右边髂动脉瘤7例(50%)，双侧髂动脉瘤2例(14%)。髂动脉瘤归并腹主动脉瘤3例，腹主动脉溃疡1例

8、，髂总动脉溃疡1例，同侧髂内动静脉瘘1例，腹主动脉夹层1例。2例髂、股动脉迂曲成角明显。方式监测与维持生命体征，对存在休克表现的患者进行踊跃的抗休克医治，对循环不稳固的患者急诊安排外科医治。局麻或全身麻醉。采纳传统开刀手术、EVR方式医治。传统开刀手术采纳腹正中切口，人造血管旁路术。EVR医治常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开，一样来讲支架输送系统直径12F直接穿刺，直径>12F行股动脉切开，而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。第一造影观看动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情形，测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。依照测量结果选择适合的支架型血管，一样较

9、实际动脉内径大10%左右，长度依照瘤体范围及形态来决定。术后造影检查瘤体修复情形，评估髂内及下肢动脉血供。术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。并于术后3、六、九、12个月和每一年进行随访。2结果医治结果本组14例，传统手术4例，EVR医治10例。传统手术组均为全身麻醉。术式：(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术，见右边髂内动脉瘤破裂，腹膜后血肿压迫输尿管致右边肾盂输尿管积水。(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。术后1例显现动脉瘤同侧下肢水肿，考虑深静脉血栓，术后3天显现胸闷、憋气，造影见右边髂总静脉血栓、左下肺动脉骨干内血栓，

10、应用血栓消融仪医治，并于下腔静脉放置滤器。4例患者无死亡，手术时刻4，术中出血量(850349)ml(5002000 ml)，住院时刻天(1220天)。医治组10例，6例局麻，4例全麻。2例动脉切开，7例股动脉穿刺。术式：(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤，行直筒支架型血管修复，保留髂内动脉。(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤，对侧髂内动脉造影正常，先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉，再支架型血管修复髂动脉。(3)3例髂总动脉瘤，因远端锚定区条件不行，先行髂内动脉栓塞，再支架型血管修复。(4)1例髂总动脉瘤归并腹主及对侧髂总动脉溃疡，行分叉支架型血管修复。(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双

11、侧髂内动脉，右边髂总动脉破裂，并右边髂内动静脉瘘，行右边髂内动脉重建的腔内修复术。先以栓塞左侧髂内动脉，腹主动脉分叉支架型血管主体(COOK Co.美国)近端锚定于右边髂总动脉，长臂释放于髂外动脉，短臂释放于右边髂总动脉瘤腔内，将直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美国)置入右边髂内动脉，近端锚定于主体支架短臂，第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉，再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接，最后延长双侧支架进入髂外动脉。(6)1例感染性右边髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞，先行腔内左侧髂内动脉重建，然后弹簧圈栓塞右边髂内动脉，于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK

12、直型支架型血管，从而阻断右边髂总动脉血流，再行右边髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。血培育提示猪霍乱沙门氏菌阳性，转感染病院继续医治，见图一、2。EVR医治10例术后，4例保留双侧髂内动脉，其余保留单侧髂内动脉。术后造影：10例支架管腔及重建血管均通畅，7例瘤体不显影。3例存在少量内漏，其中型内漏1例，型内漏2例。其中1例为支架重叠处漏，经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔，并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。10例病人无死亡。手术时刻24h;术中出血量(200103)ml(50500ml)，住院时刻天(420天)。随访结果随访以CTA、B超为要紧手腕，结合、信件随访等。要紧观看瘤体的形态学

13、转变、瘤腔内血栓形成情形、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供，并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关病症。随访时刻537个月。随访进程中无患者死亡，未发觉瘤体增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60岁诉性功能无改变，>60岁患者中，对性功能的描述不明确。传统手术组中1例显现下肢水肿，考虑深静脉血栓形成，给予长期口服华法林医治，术后3个月水肿消退。EVR医治10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有型内漏，同时动静脉瘘仍然存在，目前该患者已预备入院同意二期处置。1例显现臀肌跛行，术后3个月病症消失。 3讨论的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕有，国内外相关报导

14、较少。瘤体破裂前常无病症，有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现3。患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就医4。髂动脉瘤一旦破裂，患者的诊疗常不及时，能够坚持到医院的多为包裹性出血，生命体征相对稳固，但如果是不能快速对病情作出诊断，同意及时合理的医治，死亡率极高。传统手术医治的死亡率高达33%5。术中于盆腔部位较深，血管操作技术复杂，尤其在既往有主动脉手术史的患者，其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难6。因此理想的方式应当具有快捷、有效和微创的特点。EVR为此提供了一种可能的途径。Adriaensen 等7报导，EVAR 较传统手术出血量少，住院时刻短，有较低的

15、30天死亡率。本组10例EVR医治，4例传统手术医治，尽管病例较少，不具有统计学意义。但从麻醉方式、手术时刻、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析，EVR都明显优于传统手术。其快捷、有效的医治，使其临床救治率大大提高。使得本来风险较大的手术，在局麻下、短时刻内就能够完成，乃至在紧急的状况下能够直接放入球囊导管做临时动脉阻断，拯救生命。完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都能够考虑完全EVR医治的方式。具体方式有：(1)关于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤，能够用保留或不保留同侧髂内动脉的方式，选择支架型血管修复。(2)无近端锚定区的能够用分叉支架型血管。(3)双侧髂动脉瘤，以往先行主动脉

16、-单侧髂动脉的腔内修复，再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术8。而此刻能够选择直型支架型血管别离处置或分叉支架型血管修复。(4)归并腹主动脉瘤，如有近端锚定区，能够选择分叉支架型血管;如无近端锚定区，一样来讲采纳杂交手术，咱们采纳在分叉支架主体上开窗的方式也取得了专门好的成效。目前国外已有类似产品的显现。髂内动脉的处置要实现完全EVR，髂内动脉的处置是关键。(1)单侧髂内动脉瘤，对侧髂内动脉血供良好，可直接进行栓塞;若是对侧髂内动脉血供不佳，那么先处置对侧血管。(2)关于同时累及双侧髂内动脉的患者，尽管覆盖双侧髂内动脉较少发生严峻的并发症，可是多数学者以为至少要保留一侧的髂内动脉，以幸免

17、严峻的骶尾部和直肠缺血的可能，专门是当利用腹主动脉支架需要覆盖肠系膜下动脉的时候9。目前已经显现了带分支的支架型血管用于腔内重建髂内动脉，Saratzis等10 报导了Endofit的新型支架产品能够应用于近端瘤颈<10mm 的髂总动脉瘤，从而幸免了外科重建髂内动脉的手术操作。本组中此类患者1例，确实是专门好地利用了右边髂总动脉瘤长的特点，重建了右边髂内动脉。尽管由于器材选择受到限制，Wallgraft支架型血管与COOK分叉主体支架型血管的接合部位的周密性不够，但技术上取得了良好的实施，同时也拯救了患者的生命。并发症的处置内漏是动脉瘤EVR医治常见而特有的并发症，Casana等11报导

18、孤立性髂动脉瘤术后内漏发生率为%。由于rIAA急诊手术的特点，型及型内漏的发生较常规手术增加，这也是术中要处置的重点。型内漏处置的关键在于支架有足够的支持力和接触面积，与近、远端锚定区有更好的贴合性。型内漏在于选取更为适合的支架型号，使支架之间更为匹配。球囊扩张和附加支架是经常使用的技术处置方式。若是术中无条件附加的支架型血管，那么经腹膜外行髂动脉环缩也是一种靠得住的方式。另外，较少量的内漏以后自愈的可能性较大，可予以紧密随访。由于单侧或双侧髂内动脉的栓塞或覆盖，而引发的肠道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改变。发生率尽管不高，但仍时有报导。可是这些病症会随着侧支循环的形成而慢慢改善。存在

19、的问题在rIAA的医治中，EVR占有专门大的优势，也被愈来愈多的血管外科医生所同意。但其进展进程中仍然暴露出很多问题，这些问题有的已经取得专门好的解决，有的仍待解决中。比如：EVR医治关于瘤体压迫病症的改善是不是有效尚不明确，产品的制造上仍然有待进一步的提高，EVR的器具有时不能便利取得达不到急诊要求，远期成效尚不十分明确。但这些都是新技术从显现到成熟所必需经历的一个不断完善的进程，相信在不久的以后，EVR将有更为广漠的进展空间。(本文图片见封三)【参考文献】 1Ferreira J，Canedo A，Barreto P,et compartment syndrome after endova

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