破裂性髂动脉瘤的医治.docx

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破裂性髂动脉瘤的医治

破裂性髂动脉瘤的医治

【摘要】目的探讨破裂性髂动脉瘤（rIAA）的医治方式及腔内修复术（EVR）医治的平安性、可行性、有效性和存在的问题。

方式2006年7月—2020年3月共14例rIAA患者进行医治，有休克表现的患者给予抗休克医治，循环不稳固的患者急诊外科医治。

其中4例传统手术，10例EVR医治。

术后3、六、九、12个月及每一年进行随访，观看瘤体的形态学转变、内漏、髂内动脉的血供等。

结果14例无死亡。

传统组手术时刻4~，术中出血量（850±349）ml，住院时刻平均±d。

EVR组手术时刻2~4h;术中出血量（200±103）ml，住院平均±d。

随访进程中无死亡，未发觉瘤体增大，1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘，1例臀肌跛行。

结论rIAA的医治中，EVR一种是平安、可行和有效的医治方式。

随着技术的进步，完全EVR的实现慢慢成为可能。

【关键词】髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术

　　Themanagementforrupturediliacarteryaneurysm

　　XUMing，GUOofAnusAndintestineSurgery，theGeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy，Lanzhou730050，China

　　[Abstract]ObjectiveTodiscussthemanagementforrupturediliacarteryaneurysm（rIAA）andthesafety，feasibility，efficacyandproblemofendovascularrepair（EVR）.MethodsFourteenpatientswithrIAAwereobtainedtreatmentfromJuly2006toMarchpatientswithhypotensionwereacceptedanti-shockpatientsweretreatedbytraditionaloperations，tenbyfollow-uphadbeenmadefor5~37monthstoobservemorphologicalchangesofaneurysms，postoperativeendoleak，fatesofinternaliliacpatienttraditionaloperationsgroup，thetimeofoperationwas4~，thevolumeofbleeding850±349ml，lengthofStay±EVRgroup，thetimewas2~4h，thevolumeofbleeding200±103ml，lengthofstay±follow-upterm，nopatientwasEVRisasafe，efficientandfeasiblemethodtotreatthedevelopmentofEVR，itwillbeapowerfulalternativeinfuture.

　　[Keywords]Iliacarteryaneurysm;aneurysm，ruptured;endovascularrepair

　　破裂性髂动脉瘤（rupturediliacarteryaneurysm，rIAA）的死亡率高达30%~60%[1,2]，要紧病因为动脉硬化、先本性、梅毒感染、外伤和产后引发的动脉瘤破裂也有报导，具有诊治难、死亡率高的特点。

这就要求对其合理医治、踊跃处置，改善救治成功率。

本文回忆性分析14例rIAA的临床医治及结果，探讨rIAA的医治方式及腔内修复术（endovascularrepair，EVR）的平安性、可行性、有效性和存在的问题。

　　1资料与方式

　　一样资料2006年7月—2020年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年龄15~80岁，平均岁。

其中动脉硬化10例，外伤1例，医源性损伤1例，猪霍乱沙门菌感染1例，1例缘故不明，考虑大动脉炎可能性大。

3例有休克表现，6例病症为不同程度的腹痛、腹胀，4例为腰痛及腰部不适，大腿及臀部疼痛各1例，3例无病症。

2例继发性下肢水肿，其中1例明确为深静脉血栓形成，2例继发肾盂输尿管积水，动脉瘤致间歇性跛行1例，排尿困难1例。

伴随疾病：

高血压8例（57%），冠心病5例（36%），高脂血症6例（43%），糖尿病2例（14%）。

6例有大量抽烟史。

脑梗死3例，心梗2例，脑出血1例，归并上消化道出血1例。

　　解剖学资料资料获取要紧依托B超及CTA。

髂总动脉瘤12例，髂外动脉瘤2例，髂内动脉瘤2例。

单侧髂动脉瘤12例（86%），其中孤立性髂动脉瘤9例（64%）;左侧髂动脉瘤5例（36%），右边髂动脉瘤7例（50%），双侧髂动脉瘤2例（14%）。

髂动脉瘤归并腹主动脉瘤3例，腹主动脉溃疡1例，髂总动脉溃疡1例，同侧髂内动静脉瘘1例，腹主动脉夹层1例。

2例髂、股动脉迂曲成角明显。

　　方式监测与维持生命体征，对存在休克表现的患者进行踊跃的抗休克医治，对循环不稳固的患者急诊安排外科医治。

局麻或全身麻醉。

采纳传统开刀手术、EVR方式医治。

传统开刀手术采纳腹正中切口，人造血管旁路术。

EVR医治常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开，一样来讲支架输送系统直径≤12F直接穿刺，直径>12F行股动脉切开，而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。

第一造影观看动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情形，测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。

依照测量结果选择适合的支架型血管，一样较实际动脉内径大10%左右，长度依照瘤体范围及形态来决定。

术后造影检查瘤体修复情形，评估髂内及下肢动脉血供。

术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。

并于术后3、六、九、12个月和每一年进行随访。

　　2结果

　　医治结果本组14例，传统手术4例，EVR医治10例。

　　传统手术组均为全身麻醉。

术式：

（1）1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术，见右边髂内动脉瘤破裂，腹膜后血肿压迫输尿管致右边肾盂输尿管积水。

（2）1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。

术后1例显现动脉瘤同侧下肢水肿，考虑深静脉血栓，术后3天显现胸闷、憋气，造影见右边髂总静脉血栓、左下肺动脉骨干内血栓，应用血栓消融仪医治，并于下腔静脉放置滤器。

4例患者无死亡，手术时刻4~，术中出血量（850±349）ml（500~2000ml），住院时刻±天（12~20天）。

　　医治组10例，6例局麻，4例全麻。

2例动脉切开，7例股动脉穿刺。

术式：

（1）3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤，行直筒支架型血管修复，保留髂内动脉。

（2）1例左侧髂总、髂外动脉瘤，对侧髂内动脉造影正常，先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉，再支架型血管修复髂动脉。

（3）3例髂总动脉瘤，因远端锚定区条件不行，先行髂内动脉栓塞，再支架型血管修复。

（4）1例髂总动脉瘤归并腹主及对侧髂总动脉溃疡，行分叉支架型血管修复。

（5）1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉，右边髂总动脉破裂，并右边髂内动静脉瘘，行右边髂内动脉重建的腔内修复术。

先以栓塞左侧髂内动脉，腹主动脉分叉支架型血管主体（COOKCo.美国）近端锚定于右边髂总动脉，长臂释放于髂外动脉，短臂释放于右边髂总动脉瘤腔内，将直型支架型血管（Wallgraft，Boston，美国）置入右边髂内动脉，近端锚定于主体支架短臂，第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉，再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接，最后延长双侧支架进入髂外动脉。

（6）1例感染性右边髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞，先行腔内左侧髂内动脉重建，然后弹簧圈栓塞右边髂内动脉，于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管，从而阻断右边髂总动脉血流，再行右边髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。

血培育提示猪霍乱沙门氏菌阳性，转感染病院继续医治，见图一、2。

EVR医治10例术后，4例保留双侧髂内动脉，其余保留单侧髂内动脉。

术后造影：

10例支架管腔及重建血管均通畅，7例瘤体不显影。

3例存在少量内漏，其中Ⅰ型内漏1例，Ⅲ型内漏2例。

其中1例为支架重叠处漏，经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔，并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。

10例病人无死亡。

手术时刻2~4h;术中出血量（200±103）ml（50~500ml），住院时刻±天（4~20天）。

　　随访结果随访以CTA、B超为要紧手腕，结合、信件随访等。

要紧观看瘤体的形态学转变、瘤腔内血栓形成情形、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供，并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关病症。

随访时刻5~37个月。

随访进程中无患者死亡，未发觉瘤体增大。

1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60岁诉性功能无改变，>60岁患者中，对性功能的描述不明确。

传统手术组中1例显现下肢水肿，考虑深静脉血栓形成，给予长期口服华法林医治，术后3个月水肿消退。

EVR医治10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏，同时动静脉瘘仍然存在，目前该患者已预备入院同意二期处置。

1例显现臀肌跛行，术后3个月病症消失。

　　3讨论

　　的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕有，国内外相关报导较少。

瘤体破裂前常无病症，有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现[3]。

患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就医[4]。

髂动脉瘤一旦破裂，患者的诊疗常不及时，能够坚持到医院的多为包裹性出血，生命体征相对稳固，但如果是不能快速对病情作出诊断，同意及时合理的医治，死亡率极高。

传统手术医治的死亡率高达33%[5]。

术中于盆腔部位较深，血管操作技术复杂，尤其在既往有主动脉手术史的患者，其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难[6]。

因此理想的方式应当具有快捷、有效和微创的特点。

EVR为此提供了一种可能的途径。

Adriaensen等[7]报导，EVAR较传统手术出血量少，住院时刻短，有较低的30天死亡率。

本组10例EVR医治，4例传统手术医治，尽管病例较少，不具有统计学意义。

但从麻醉方式、手术时刻、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析，EVR都明显优于传统手术。

其快捷、有效的医治，使其临床救治率大大提高。

使得本来风险较大的手术，在局麻下、短时刻内就能够完成，乃至在紧急的状况下能够直接放入球囊导管做临时动脉阻断，拯救生命。

　　完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都能够考虑完全EVR医治的方式。

具体方式有：

（1）关于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤，能够用保留或不保留同侧髂内动脉的方式，选择支架型血管修复。

（2）无近端锚定区的能够用分叉支架型血管。

（3）双侧髂动脉瘤，以往先行主动脉-单侧髂动脉的腔内修复，再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术[8]。

而此刻能够选择直型支架型血管别离处置或分叉支架型血管修复。

（4）归并腹主动脉瘤，如有近端锚定区，能够选择分叉支架型血管;如无近端锚定区，一样来讲采纳杂交手术，咱们采纳在分叉支架主体上开窗的方式也取得了专门好的成效。

目前国外已有类似产品的显现。

　　髂内动脉的处置要实现完全EVR，髂内动脉的处置是关键。

（1）单侧髂内动脉瘤，对侧髂内动脉血供良好，可直接进行栓塞;若是对侧髂内动脉血供不佳，那么先处置对侧血管。

（2）关于同时累及双侧髂内动脉的患者，尽管覆盖双侧髂内动脉较少发生严峻的并发症，可是多数学者以为至少要保留一侧的髂内动脉，以幸免严峻的骶尾部和直肠缺血的可能，专门是当利用腹主动脉支架需要覆盖肠系膜下动脉的时候[9]。

目前已经显现了带分支的支架型血管用于腔内重建髂内动脉，Saratzis等[10]报导了Endofit的新型支架产品能够应用于近端瘤颈<10mm的髂总动脉瘤，从而幸免了外科重建髂内动脉的手术操作。

本组中此类患者1例，确实是专门好地利用了右边髂总动脉瘤长的特点，重建了右边髂内动脉。

尽管由于器材选择受到限制，Wallgraft支架型血管与COOK分叉主体支架型血管的接合部位的周密性不够，但技术上取得了良好的实施，同时也拯救了患者的生命。

　　并发症的处置内漏是动脉瘤EVR医治常见而特有的并发症，Casana等[11]报导孤立性髂动脉瘤术后内漏发生率为%。

由于rIAA急诊手术的特点，Ⅰ型及Ⅲ型内漏的发生较常规手术增加，这也是术中要处置的重点。

Ⅰ型内漏处置的关键在于支架有足够的支持力和接触面积，与近、远端锚定区有更好的贴合性。

Ⅲ型内漏在于选取更为适合的支架型号，使支架之间更为匹配。

球囊扩张和附加支架是经常使用的技术处置方式。

若是术中无条件附加的支架型血管，那么经腹膜外行髂动脉环缩也是一种靠得住的方式。

另外，较少量的内漏以后自愈的可能性较大，可予以紧密随访。

由于单侧或双侧髂内动脉的栓塞或覆盖，而引发的肠道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改变。

发生率尽管不高，但仍时有报导。

可是这些病症会随着侧支循环的形成而慢慢改善。

　　存在的问题在rIAA的医治中，EVR占有专门大的优势，也被愈来愈多的血管外科医生所同意。

但其进展进程中仍然暴露出很多问题，这些问题有的已经取得专门好的解决，有的仍待解决中。

比如：

EVR医治关于瘤体压迫病症的改善是不是有效尚不明确，产品的制造上仍然有待进一步的提高，EVR的器具有时不能便利取得达不到急诊要求，远期成效尚不十分明确。

但这些都是新技术从显现到成熟所必需经历的一个不断完善的进程，相信在不久的以后，EVR将有更为广漠的进展空间。

（本文图片见封三）

【参考文献】

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