SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗.docx

1、SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗一、基本信息患者姓名： XXX 性别： 男 年龄： 20岁 职 业： 自由职业 临床诊断：截瘫；脊髓损伤后遗症（T11，ASIA A级）发病时间：2020年06月16日接诊时间：2020年09月16日联系电话：195XXXX二、S(主观资料)陈述人：本人 家属（关系） 陪护 （一）主诉： 2020年06月16日凌晨两点在工地被土块砸倒，致伤全身多处，以腰部为甚。当即感到胸闷，腰背部疼痛，无呼吸困难，恶心呕吐等症状。 （二）现病史：发病时间： 2020年06月16日 ，开始康复治疗时间： 康复治疗项目： 物理治疗、理疗 ,治疗效果： 尚可 （三）既往史：曾患过的疾

2、病： 无 是否安装心脏起搏器： 否 ,既往健康状态： 健康 有无预防接种、外伤、手术史： 无 移动能力： 正常 ADL功能： 正常 认知能力： 正常 ,精神状况： 正常 其他： 无 （四）个人史：吸烟： 无 ,喝酒： 偶尔 ,作息时间： 规律 职业： 自由职业 ,业余爱好： 唱歌 （五）社会史：居住情况： 农村 有无电梯： 无 厕所（蹲厕/坐厕）： 蹲厕 浴室（淋浴/浴缸）： 淋浴 （六）情感或态度（个人和家属）：积极配合 有时配合 不配合 易怒 抑郁 （七）患者的康复目标： 能利用助行器走路 三、O(客观资料)（一）生命体征心率： 80次/分 血压 120/68mmHg 呼吸频率 19次/分

3、 体温： 36.8 （二）肢体围度：肌围度cm受伤时测量（2020.6.16） L R康复时测量（2020.9.16） L R髌骨中点3131.53030.5髌骨中点上5cm3838.33637髌骨中点上10cm41.5413939.5髌骨中点上15cm43.543.74242髌骨中点上20cm48.848.54747.3髌骨中点上25cm51.5515049.7髌骨中点下5cm33.533.33232.5髌骨中点下10cm32.732.53232髌骨中点下15cm31.831.73131髌骨中点下20cm27.827.52626.4髌骨中点下25cm2525.524.524.5 肿胀/萎缩：

4、 和受伤时相比，双下肢肌肉萎缩 （三）肌张力（R/L）1.颈部:正常2.肩关节:正常3.肘关节与前臂：正常4.腕关节/手指关节：正常5.髋关节：无6.膝关节：无7.踝关节：无（四）关节活动度（ROM，R/L）1.颈部: 正常2.肩关节:正常3.肘关节与前臂：正常4.腕关节/手指关节：正常5.髋关节：方向 AROMPROM L R L R屈髋（0-120度）0度0度120度120度伸髋（0-30度）0度0度30度30度外展（0-45度）0度0度45度45度内收（0-35度）0度0度35度35度外旋（0-45度）0度0度45度45度内旋（0-35度）0度0度35度35度6.膝关节：方向 AROM

5、PROM L R L R屈膝0度0度135度135度伸膝0度0度0度0度7.踝关节：方向 AROM PROM L RL R趾屈4550度0度0度45度45度背伸20度0度0度20度20度（五）肌力（MMT，R/L）关键肌脊髓节段关键肌LRC4膈肌5级C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌）5级5级C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）4+级5级C7伸肘肌（肱三头肌）5级5级C8中指末节指屈肌（指深屈肌）4级4级T1小指外展肌4级4级L2屈髋肌（髂腰肌）0级0级L3伸膝肌（股四头肌）0级0级L4踝背伸肌（胫前肌）0级0级L5踇长伸肌0级0级S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）0级0级自主肛门括约肌：无收缩 （六）感觉28个

6、关键点方向 轻触觉得分针刺觉得分 L R L RC22222C32222C42222C52222C62222C72222C82222T12222T22222T32222T42222T52222T62222T72222T82222T92222T102222T112222T121112L11000L20000L30000L40000L50000S10000S20000S30000S4-50000直肠感觉：无 ； 脊髓休克期：未结束 感觉平面：T11 ； 运动平面：L2 神经平面：T11 ； ASIA分级：A级 疼痛（程度和性质）： VAS:0/10分，无痛 （七）平衡：1.坐位：长腿坐位平衡3级2

7、.Berg量表评估结果：项目得分1、从坐到站0分2、独立站立0分3、独立坐3分4、从站立到坐0分5、床-椅转移3分6、闭目站立0分7、双脚并拢站立0分8、站立位上肢向前伸0分9、站立位时从地上拾物0分10、站立位转身向后看0分11、转身一周0分12、双足交替踏台阶0分13、双足前后站立0分14、单足站立0分 总计:6分。 提示平衡能力差，只能坐轮椅。 (八)步态分析：是否正常： 否 异常步态（详细描述）： 截瘫，目前还未达到借助助行架行走 （九）功能评定（量表）：项目评分运动功能自理能力1、进食7分2、梳洗修饰5分3、洗澡2分4、穿裤子1分5、穿上衣7分6、上厕所2分括约肌控制7、膀胱管理1分

8、8、直肠管理1分转移9、床、椅、轮椅间3分10、如厕2分行走11、盆浴或淋浴2分12、步行/轮椅1分13、上下楼梯1分运动功能评分：35分认知功能交流14、理解7分15、表达7分社会认知16、社会交往7分17、解决问题7分18、记忆7分认知功能评分：35分FIM总分：70分提示中度依赖，问题主要出现在运动功能方面，认知功能无异常。 （十）其他： 无 四、A（评估）（一）物理治疗诊断: T11脊髓损伤 ，ASIA:A级 （二）目前存在的主要问题: （1）双下肢肌肉萎缩明显；（2）平衡能力较差；（3）无法独立完成穿裤子、上厕所、洗澡、床椅转移等日常生活；（4）双下肢无肌力，无法行走； （三）长期目

9、标：在康复介入两个月后:（1）能独立完成床椅转移、穿脱裤子、洗澡等日常活动；（2）锻炼好上肢残存功能，来代偿借助助行架能够行走100米；（3）长腿坐位平衡达到5级。 （四）短期目标在康复介入两周后: （1）长腿坐位平衡达到4级 ；（2）独立完成穿脱裤子的活动；（3）上肢肌力达到五级，且可以举5kg沙袋保持20分钟；（4）学会翻身、床边坐位、床椅转移等日常活动。 五、P（计划）（一）短期目标：（1）病人在仰卧位的情况下，下肢进行各个方向的被动活动，10次/组，2-3组/天，持续一个疗程。（2）病人在仰卧位，上肢进行肌力训练，每15次/组，3组/天。（3）病人在长坐位体位下进行各个方向抛接物体训练

10、，20个/组，3组/天。（4）病人在仰卧位下，拉弹力带，20个/组，3组/天；然后在长坐位的体位下，治疗师在床尾固定弹力带，患者来弹力带，20个/组，3组/天。（5）患者在仰卧位、长坐位下举10kg沙袋，20次/组,3组/天。（6）患者从仰卧位到侧卧位的翻身训练，再从侧卧位到床边坐位的转移训练，3组/天，10个/天。（7）患者进行穿脱裤子训练，每天4次，每次两组。（8）病人在仰卧位下做低频治疗，处方为15，强度为15,20min/次，每天1次。（9）病人在仰卧位下敷蜡，30分钟/次，1次/天。（10）病人在仰卧位下用红外线烤灯烘烤两侧膝关节，20分/次，1次/天。（二）长期计划：（1）病人进行床椅转移训练、翻身训练，每天6次。（2）在病人上肢肌力达到五级，且平衡达到五级，给患者配助行架，每天借助助行架走3组，每组30分钟。治疗师签名： XXX 日 期： 2021年3月 13