SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗.docx

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SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗

一、基本信息

患者姓名：

XXX性别：

男年龄：

20岁职业：

自由职业临床诊断：

截瘫；脊髓损伤后遗症（T11，ASIAA级）

发病时间：

2020年06月16日

接诊时间：

2020年09月16日

联系电话：

195XXXX

二、S（主观资料）

陈述人：

本人√家属（关系）陪护

（一）主诉：

2020年06月16日凌晨两点在工地被土块砸倒，致伤全身多处，以腰部为甚。

当即感到胸闷，腰背部疼痛，无呼吸困难，恶心呕吐等症状。

（二）现病史：

发病时间：

2020年06月16日，开始康复治疗时间：

康复治疗项目：

物理治疗、理疗,治疗效果：

尚可

（三）既往史：

曾患过的疾病：

无

是否安装心脏起搏器：

否,既往健康状态：

健康

有无预防接种、外伤、手术史：

无

移动能力：

正常

ADL功能：

正常

认知能力：

正常,精神状况：

正常

其他：

无

（四）个人史：

吸烟：

无,喝酒：

偶尔,作息时间：

规律

职业：

自由职业,业余爱好：

唱歌

（五）社会史：

居住情况：

农村有无电梯：

无

厕所（蹲厕/坐厕）：

蹲厕浴室（淋浴/浴缸）：

淋浴

（六）情感或态度（个人和家属）：

积极配合√有时配合不配合易怒抑郁

（七）患者的康复目标：

能利用助行器走路

三、O（客观资料）

（一）生命体征

心率：

80次/分血压120/68mmHg

呼吸频率19次/分体温：

36.8℃

（二）肢体围度：

肌围度cm

受伤时测量（2020.6.16）

LR

康复时测量（2020.9.16）

LR

髌骨中点

31

31.5

30

30.5

髌骨中点上5cm

38

38.3

36

37

髌骨中点上10cm

41.5

41

39

39.5

髌骨中点上15cm

43.5

43.7

42

42

髌骨中点上20cm

48.8

48.5

47

47.3

髌骨中点上25cm

51.5

51

50

49.7

髌骨中点下5cm

33.5

33.3

32

32.5

髌骨中点下10cm

32.7

32.5

32

32

髌骨中点下15cm

31.8

31.7

31

31

髌骨中点下20cm

27.8

27.5

26

26.4

髌骨中点下25cm

25

25.5

24.5

24.5

肿胀/萎缩：

和受伤时相比，双下肢肌肉萎缩

（三）肌张力（R/L）

1.颈部:

正常

2.肩关节:

正常

3.肘关节与前臂：

正常

4.腕关节/手指关节：

正常

5.髋关节：

无

6.膝关节：

无

7.踝关节：

无

（四）关节活动度（ROM，R/L）

1.颈部:

正常

2.肩关节:

正常

3.肘关节与前臂：

正常

4.腕关节/手指关节：

正常

5.髋关节：

方向

AROM

PROM

LR

L

R

屈髋（0-120度）

0度

0度

120度

120度

伸髋（0-30度）

0度

0度

30度

30度

外展（0-45度）

0度

0度

45度

45度

内收（0-35度）

0度

0度

35度

35度

外旋（0-45度）

0度

0度

45度

45度

内旋（0-35度）

0度

0度

35度

35度

6.膝关节：

方向

AROM

PROM

L

R

L

R

屈膝

0度

0度

135度

135度

伸膝

0度

0度

0度

0度

7.踝关节：

方向

AROM

PROM

L

R

L

R

趾屈45～50度

0度

0度

45度

45度

背伸20度

0度

0度

20度

20度

（五）肌力（MMT，R/L）

关键肌

脊髓节段

关键肌

L

R

C4

膈肌

5级

C5

屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌）

5级

5级

C6

伸腕肌（桡侧伸腕肌）

4+级

5级

C7

伸肘肌（肱三头肌）

5级

5级

C8

中指末节指屈肌（指深屈肌）

4级

4级

T1

小指外展肌

4级

4级

L2

屈髋肌（髂腰肌）

0级

0级

L3

伸膝肌（股四头肌）

0级

0级

L4

踝背伸肌（胫前肌）

0级

0级

L5

踇长伸肌

0级

0级

S1

踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）

0级

0级

自主肛门括约肌：

无收缩

（六）感觉

28个关键点

方向

轻触觉得分

针刺觉得分

LR

L

R

C2

2

2

2

2

C3

2

2

2

2

C4

2

2

2

2

C5

2

2

2

2

C6

2

2

2

2

C7

2

2

2

2

C8

2

2

2

2

T1

2

2

2

2

T2

2

2

2

2

T3

2

2

2

2

T4

2

2

2

2

T5

2

2

2

2

T6

2

2

2

2

T7

2

2

2

2

T8

2

2

2

2

T9

2

2

2

2

T10

2

2

2

2

T11

2

2

2

2

T12

1

1

1

2

L1

1

0

0

0

L2

0

0

0

0

L3

0

0

0

0

L4

0

0

0

0

L5

0

0

0

0

S1

0

0

0

0

S2

0

0

0

0

S3

0

0

0

0

S4-5

0

0

0

0

直肠感觉：

无；脊髓休克期：

未结束

感觉平面：

T11；运动平面：

L2

神经平面：

T11；ASIA分级：

A级

疼痛（程度和性质）：

VAS:

0/10分，无痛

（七）平衡：

1.坐位：

长腿坐位平衡3级

2.Berg量表评估结果：

项目

得分

1、从坐到站

0分

2、独立站立

0分

3、独立坐

3分

4、从站立到坐

0分

5、床-椅转移

3分

6、闭目站立

0分

7、双脚并拢站立

0分

8、站立位上肢向前伸

0分

9、站立位时从地上拾物

0分

10、站立位转身向后看

0分

11、转身一周

0分

12、双足交替踏台阶

0分

13、双足前后站立

0分

14、单足站立

0分

总计:

6分。

提示平衡能力差，只能坐轮椅。

（八）步态分析：

是否正常：

否异常步态（详细描述）：

截瘫，目前还未达到借助助行架行走

（九）功能评定（量表）：

项目

评分

运动功能

自理能力

1、进食

7分

2、梳洗修饰

5分

3、洗澡

2分

4、穿裤子

1分

5、穿上衣

7分

6、上厕所

2分

括约肌控制

7、膀胱管理

1分

8、直肠管理

1分

转移

9、床、椅、轮椅间

3分

10、如厕

2分

行走

11、盆浴或淋浴

2分

12、步行/轮椅

1分

13、上下楼梯

1分

运动功能评分：

35分

认知功能

交流

14、理解

7分

15、表达

7分

社会认知

16、社会交往

7分

17、解决问题

7分

18、记忆

7分

认知功能评分：

35分

FIM总分：

70分

提示中度依赖，问题主要出现在运动功能方面，认知功能无异常。

（十）其他：

无

四、A（评估）

（一）物理治疗诊断:

T11脊髓损伤，ASIA:

A级

（二）目前存在的主要问题:

（1）双下肢肌肉萎缩明显；

（2）平衡能力较差；（3）无法独立完成穿裤子、上厕所、洗澡、床椅转移等日常生活；（4）双下肢无肌力，无法行走；

（三）长期目标：

在康复介入两个月后:

（1）能独立完成床椅转移、穿脱裤子、洗澡等日常活动；

（2）锻炼好上肢残存功能，来代偿借助助行架能够行走100米；（3）长腿坐位平衡达到5级。

（四）短期目标

在康复介入两周后:

（1）长腿坐位平衡达到4级；

（2）独立完成穿脱裤子的活动；（3）上肢肌力达到五级，且可以举5kg沙袋保持20分钟；（4）学会翻身、床边坐位、床椅转移等日常活动。

五、P（计划）

（一）短期目标：

（1）病人在仰卧位的情况下，下肢进行各个方向的被动活动，10次/组，2-3组/天，持续一个疗程。

（2）病人在仰卧位，上肢进行肌力训练，每15次/组，3组/天。

（3）病人在长坐位体位下进行各个方向抛接物体训练，20个/组，3组/天。

（4）病人在仰卧位下，拉弹力带，20个/组，3组/天；然后在长坐位的体位下，治疗师在床尾固定弹力带，患者来弹力带，20个/组，3组/天。

（5）患者在仰卧位、长坐位下举10kg沙袋，20次/组,3组/天。

（6）患者从仰卧位到侧卧位的翻身训练，再从侧卧位到床边坐位的转移训练，3组/天，10个/天。

（7）患者进行穿脱裤子训练，每天4次，每次两组。

（8）病人在仰卧位下做低频治疗，处方为15，强度为15,20min/次，每天1次。

（9）病人在仰卧位下敷蜡，30分钟/次，1次/天。

（10）病人在仰卧位下用红外线烤灯烘烤两侧膝关节，20分/次，1次/天。

（二）长期计划：

（1）病人进行床椅转移训练、翻身训练，每天6次。

（2）在病人上肢肌力达到五级，且平衡达到五级，给患者配助行架，每天借助助行架走3组，每组30分钟。

治疗师签名：

XXX

日期：

2021年3月

13