顾蔚蓉-妊娠合并心脏病.ppt

1、 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 发生率：1%-4%死亡率：0.5-1 为孕产妇死亡原因第二位 一、妊娠合并心脏病种类 先天性心脏病 风湿性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 妊高症性心脏病 围产期心肌病 1.先天性心脏病 右向左分流型紫绀型心脏病 如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠 左向右分流型无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭 小可耐受妊娠及分娩 大肺动脉高压，右左分流，紫绀 无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术 马方综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率 4-50（血管

2、破裂）避孕 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，占 2/3 左房压力增大，易发肺水肿和左心衰 联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全 3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒 B，风疹病毒，巨细胞病毒 诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3 周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭 患病 6 个月以上仍未治愈心肌炎后遗症 急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠 4.妊高症性心脏病 全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰 治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰 5.围生期心肌病peripartum cardiomyopathy,PP

3、CM 病因不明 妊娠前无心脏病史 妊娠期 28 周至产后 6 月内 扩张性心肌病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大 曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠 二、心脏病孕妇血液动力学改变 妊娠期 分娩期 产褥期 1.妊娠期 子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕 32-34 周达到高峰 2.分娩期 第一产程 宫缩 300ml 血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加 第二产程 腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏 第三

4、产程 胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少 胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰 3.产褥期 产后 2-3 天，子宫收缩，大量血液进入体循环 孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰 孕妇易发心衰的三个时期 孕 32-34 周 分娩期 产褥期最初 3 天内 三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高 剖宫产率增加 药物对胎儿的毒性反应 遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）四、诊断要点 病史 各种心脏病原发症状和体征 心脏听诊 EKG、Holter 彩色心脏超声 病原学检查 心肌受损程度测定 心

5、功能检查 X 线检查 五、心脏代偿功能分级 1994 年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现 级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现 优点：简便易行 缺点：主观症状和客观检查不一定一致 2001 年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段 A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段 B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段

6、 C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段 D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀 新分类法 强调疾病的演变和进展 客观地评价心脏疾病的程度 旨在补充和完善 NYHA 心功能分级 提高对心衰预防重要性的认识 六、妊娠合并心脏病的并发症 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉血栓和肺栓塞 七、心力衰竭的早期诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率 110/min，呼吸 20/mim 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 八、心衰的防治 三性二戒 三性：原则性 主

7、动性 灵活性 二戒：戒盲目观察 戒轻举妄动 预防1.减轻心脏负担 限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 左侧卧位 情绪稳定 合理营养和饮食，低盐，控制体重增加 10Kg 消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病 如需输血，多次少量（150200ml）如需补液，限制在 5001000ml/d，滴速11.1mmol/L空腹血糖 5.6mmol/L 任意 1 次血糖 11.1mmol/L 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分期分期White 分类法 1994 年 ACOG 推荐改良的 White 分类标准 妊娠合并糖尿病的妊娠合并糖尿病的 White 分类分类肾移植后T并发冠

8、心病H有妊娠期多系统衰竭的病史G同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变RF并发增生性视网膜病变R并发肾脏疾病F通过 X 线片证实并发盆腔血管病变E童年发病（10 岁），病程很长（20 年），或渗出性视网膜病变D青年发病（10 19 岁），或病程较长（10 19 年）C成年发病（岁），且病程短（10 年）B糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）A特 点分类 改良的糖尿病分类改良的糖尿病分类 合并视网膜病变 合并肾脏病变 合并冠状动脉病变 需要胰岛素治疗 饮食控制妊娠期糖尿病 型糖尿病 合并冠状动脉病变 合并肾脏病变 合并视网膜病变 型糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖 5.8mmo

9、l/L，餐后 2 小时 6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖 5.8mmol/L，餐后 2 小时 6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加 五五.妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理控制血糖产科处理 血糖控制标准血糖控制标准4.46.7mmol/L3.35.8mmol/L夜间三餐前4.46.7mmol/L餐后 2 小时3.35.6mmol/L空腹血糖时间 妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制饮食控制胰岛素适量运动 饮食控制饮食控制热量 30 35kCal/(Kg.d)碳水化合物 40%50%蛋白质 20%脂肪 3040%少量多餐 胰岛素应用胰岛素应用指征用量

10、 0.50.9U/Kg.d用法 初始：正规胰岛素，三餐前 稳定后：正规胰岛素中效胰岛素 早餐前 2/3 量、晚餐前 1/3量 中效:短效 2:1 1:1 适量运动适量运动可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性定期、有规律运动量力而行 分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制特点分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖 分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制方法：胰岛素持续静脉滴注每 12 小时监测毛细血管血糖血糖维持 6.7mmol/L血糖 220NS2.0181220NS1.51411805%GS 或平衡液1.01001405%GS 或平衡液02 管，成熟 产科处理产科处理分娩方式分娩方式非

11、剖宫产指征需剖宫产的情况：巨大儿 胎盘功能不良 胎位异常等 六六.妊娠期糖尿病特点妊娠期糖尿病特点妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病的 10 倍 并发症并发症胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病 治疗治疗饮食控制运动少数胰岛素 预后预后再次妊娠易复发发生型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、型糖尿病 妊娠合并病毒性肝炎 一、概述 是妊娠期黄疸的第一位原因 病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的 6 倍，而暴发性肝炎是非孕妇的 66 倍，

12、是我国孕产妇主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。二、各型肝炎的特点 肠道传播：甲型、戊型肠道传播：甲型、戊型 血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁型型 母婴传播：乙型、丙型母婴传播：乙型、丙型 1.甲型肝炎的特点 肠道传染肠道传染 终身免疫终身免疫 无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者和肝癌患者 不通过母婴传播不通过母婴传播 2.乙型肝炎的特点 HBsAg 及 HBeAg 均阳性的血液 10-8ml 即可感染本病。HBV 感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝

13、炎。我国乙肝携带者约 1/3 来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播，婴儿 T 细胞功能没有完全发育，对 HBsAg 有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。3.丙型肝炎的特点 输血后传播 95%单独 HCV 感染的母亲，母婴传播发生率 5%，合并 AIDS 感染时传播率增高 临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性化，约 50%经肝活检为慢性活动性肝炎，2025%发生肝硬化。4.丁型肝炎的特点 有缺陷的病毒，不能单独感染人体 与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重 5.戊型肝炎的特点：戊型肝炎的特点：肠道传染 多见于青壮年，1539 岁占 70%，孕妇易感性高

14、。临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达 1020%。三.妊娠对肝炎的影响 孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重 妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎 原因 妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。妊娠 和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。妊娠期肝炎患者约有 40%合并妊娠期高血压

15、疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。四、肝炎对孕产妇的影响 早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力下降。产后出血增多。孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。五、肝炎对围生儿的影响 致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高 2 倍，近年有报道肝炎与 Downs 综合症有关。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。母婴垂直传播。母婴垂直传播 母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。母婴传播主要发生在分娩期 分娩方式：大三阳不是剖宫产指征 关于哺乳：有可能

16、，但不是主要途径 母婴传播 尤以乙肝危害最大。尤以乙肝危害最大。3050%的慢性 HBsAg 携带者是由母婴传播造成的。当孕妇 HBeAg（）时，新生儿感染率 8090%。乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性。包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径播四种途径 1.种系传播 近年有报道，在卵细胞和精子中存在近年有报道，在卵细胞和精子中存在 HBV，已有报道在父亲已有报道在父亲 HBV（）而母亲（）而母亲 HBV（）的引产胎儿中发现（）的引产胎儿中发现 HBV 感染。感染。2.宫内传播 占占 936%可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血可能由

17、于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成渗漏造成 影响因素有三：影响因素有三：孕晚期肝炎易传播；孕妇 HBeAg（）者易传播；羊水 HBsAg（）者易传播。3.产时传播 占占 4060%出生时脐血出生时脐血 HBsAg（），新生儿在（），新生儿在 3 个月内个月内HBsAg（）者，可能是产时感染造成的。（）者，可能是产时感染造成的。原因：原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，导致新生儿感染。影响因素：影响因素：孕妇 HBeAg（）；产程 9 小时；孕妇 HBsAg 滴度越高，产时感染率越高。4.产后传播 与接触母乳及母亲唾液有

18、关与接触母乳及母亲唾液有关 当 当 HBsAg、HBeAg、HBcAb 均阳性时，母乳均阳性时，母乳HBV-DNA 检出率检出率 100%单纯单纯 HBsAg（）时，母乳（）时，母乳 HBV-DNA 检出率检出率46%一般认为，一般认为，HBeAg（）者不宜哺乳，仅（）者不宜哺乳，仅HBsAg（）或伴（）或伴 HBcAb（）者母乳喂养与（）者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂养养 母婴传播的预防母婴传播的预防 暴露前预防：暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方乙肝标记物全阴，打疫苗 0，1，6，待HBsAb 阳转后结婚。暴露后预防：

19、暴露后预防：孕期注 HBIG 28、32、36W 各200u，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和 HBIG 并完成 0,1,6 计划，能使垂直传播降低 70-90%。六、诊断病史病史症状症状 不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状 流感样症状 其他体征体征实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查 血常规血常规 急性期：WBC 稍低或正常，LC 相对增高，但 17.7mol/L2.sALT 和 sAST 3.谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断4.凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯明显降低，提示肝损害严重5.血氨测定 117mmol/L 有助于肝性脑病的诊断

20、 实验室检查肝炎标志物肝炎标志物甲肝：甲肝：1.抗 HAV-IgM（+）可确诊2.抗 HAV-IgG 在急性期后期和恢复早期出现，持续数年 实验室检查肝炎标志物肝炎标志物乙肝乙肝1.血 HBV-DNA：（+）HBV 活动性复制，血循环中有 HBV 颗粒，传染性大2.HBsAg：（+）表示存在现症 HBV 感染，但（）不能排除 HBV 感染3.HBsAb：（+）表示对 HBV 有免疫力4.HBeAg：持续（+）表示 HBV 活动性复制，传染性大，容易转为慢性5.HBeAb：持续（+）表示 HBV 低水平复制，传染性较小6.HBcAb：（+）低滴度提示过去感染，高滴度提示 HBV 活动性复制 实验

21、室检查肝炎标志物肝炎标志物丙肝丙肝1.抗 HCV：是有传染性的标记，不是保护性抗体 感染后 48 周血中才能检出，或治愈后仍持续存在，不能区分是现症感染还是既往感染2.HCV-RNA：感染后 12 周血即可检出，治愈后很快消失 是诊断 HCV 现症感染的最重要指标 实验室检查肝炎标志物肝炎标志物丁肝丁肝1.混合感染 HBV 和 HDV：抗-HDV IgM 和抗-HBc IgM 同时（+）2.重叠感染 HBV 和 HDV：抗-HBc IgM（-），抗-HDV IgM（+），抗 HBc IgG（+）3.慢性 HDV 感染时抗-HDV IgG 持续升高 实验室检查 戊肝戊肝 HEV-IgG 持续时间

22、不超过 1 年，故 HEV-IgM 和 HEV-IgG 均可作为近期感染的指标 七、肝炎的分型急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎重症肝炎 重症肝炎的诊断标准消化道症状严重，消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，血清胆红素 171 mol/L（10mg/dL），或每日升高 17.1 mol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而 SALT 下降，即胆酶分离凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间（PT）较正常延长 3 秒甚或更长

23、，部分凝血活酶时间（APTT）延长 10 秒以上迅速出现肝性脑病表现迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。重症肝炎的分型急性重症肝炎：急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病 10 天以内出现重症肝炎表现者。亚急性重症肝炎：亚急性重症肝炎：病程 10 天以上出现重症肝炎表现者。慢性重症肝炎：慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者。八、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损：早孕、恶心呕吐 黄疸轻，ALT 轻度 ，尿酮（+），电解质紊乱，酸碱失衡 剧吐缓解或终止妊娠则肝功能恢复正

24、常子痫前期的肝损：子痫前期的基础上，消化道症状较轻，黄疸轻，ALT 轻度 尿酸 ,可伴溶血、血小板减少急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深 ALT 和 SB，纤维蛋白原 ,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（）超声“明亮肝”鉴别诊断ICP：皮肤瘙痒，消化道症状轻，黄疸轻，胆汁酸 产后迅速缓解药物性肝损：用药后出现黄疸、消化道症状轻，ALT 轻度 ，血常规中嗜酸性粒细胞 ，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，停药后多可恢复。有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。九、预防 主动免疫：乙肝疫苗主动免疫：乙肝疫苗 被动免疫：乙肝免疫球蛋白被动免疫：乙肝免疫球蛋白 1.主动免

25、疫适宜人群：适宜人群：HBV 标记均（标记均（）的孕妇：）的孕妇：孕 23 周起实施 0、4、12 周共 3 次，每次20g 所有新生儿：所有新生儿：出生 24 小时内、1 个月及 6 个月各 1 次共 3次 每次血源疫苗 10 g，或重组疫苗 5 g 阻断 HBV 感染率可达 7885%2.被动免疫适宜人群适宜人群 孕妇孕妇 HBsAg(+)和和/或或 HBeAg（+）者）者 于妊娠 28 周起每 4 周肌肉注射 1 次HBIG200u，共 3 次 抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护率75%新生儿新生儿 出生 24 小时内注射 HBIG100200u 十、治疗 一般治疗一般治疗 重症肝炎的治疗

26、重症肝炎的治疗 产科处理产科处理 1.一般治疗 注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食 中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等 退黄疸：丹参 20ml 或茵栀黄 20ml 加入 5%葡萄糖 500ml，vgtt，qd 避免应用可能损害肝脏的药物，防治感染 2.重症肝炎的治疗 保肝 促进肝细胞再生 预防和治疗肝昏迷 防治出血 防治肝肾综合征 （1）保肝 葡醛内酯葡醛内酯(glucurolactone，肝泰乐，肝泰乐)：葡萄糖醛酸的前体物质 与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出 剂量为 0.4g/d 谷胱甘肽谷胱

27、甘肽(glutathion，泰特，泰特)：为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶 参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢 剂量为 0.6-1.2g/d 甘草酸二胺甘草酸二胺(diammonium glycyrrhiznate,甘利欣甘利欣)：减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能 剂量为 30-40ml/d(50 mg/10 mL)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(易善复易善复)：含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜的修复 剂量 15ml/d(232.5

28、 mg/5 mL)（2）促进肝细胞再生 促肝细胞生长素促肝细胞生长素(hepatocyte growth-promoting factors)：刺激肝细胞 DNA 合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生 通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。剂量为 120-200 mg/d 前列地尔前列地尔(前列腺素前列腺素 E1)：剂量为剂量为 20-40 g/d 可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保护肝细胞、线粒体膜 门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液:可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退 每 10 mL 含钾 106-122 mg

29、、镁 39-45 mg，加入 10%葡萄糖溶液中静脉滴注 剂量为 20ml-40ml/d 肝肾综合征出现高血钾时慎用 高血糖素高血糖素-胰岛素胰岛素-葡萄糖联合治疗：葡萄糖联合治疗：作用于肝细胞受体，启动肝内 DNA 合成，促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死 高血糖素 1-2mg/d，正规胰岛素 8-10 U/d 加入 10%葡萄糖 500ml 中静脉滴注，2-3 周为 1 个疗程 因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢性重症肝炎一般不用 胎肝细胞悬液胎肝细胞悬液:含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸 剂量为 200ml/d 可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反应 人体白蛋白人体

30、白蛋白：10-20g，biw,vgtt 能促进肝细胞再生 新鲜血浆新鲜血浆：200-400ml，biw-qiw。能促进肝细胞再生和补充凝血因子。(3)预防和治疗肝昏迷 去除诱因 药物治疗 防治脑水肿 去除诱因 低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食 避免使用镇静药物及大量利尿药 抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美拉唑(洛赛克，40 mg/d 静脉注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁 清洁肠道与改变肠道 pH 值，酸化肠道以减少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌肠治疗(生理氯化钠 100mL、杜秘克 30mL、氟哌酸 1g)抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素(2-4g/d)或甲硝唑(1.2

31、g/d)药物治疗 降血氨降血氨:碱中毒时，可选用精氨酸(15-20 g/d)酸中毒时，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d)L-鸟氨酸-L-天冬门氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促进体 内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平 纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡:补充支链氨基酸，常用制剂为 15-复合氨基酸(肝安)注 射液(250ml/d)可以纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者 苏醒。左旋多巴左旋多巴:与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正 常的神经传递功能 同时加用卡比多巴可减轻其副作用。用法：左旋多巴 100mg+卡比多巴 20mg+5%葡萄糖 500ml，ivgtt,qd-

32、bid。中药治疗中药治疗:醒脑静注射液(30ml/d)主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清热、安神、促进清醒作用 防治脑水肿重症肝炎时脑水肿发生率可高达重症肝炎时脑水肿发生率可高达 50%-70%治疗措施包括：治疗措施包括：保持头部呈 100-300 前倾 限制入水量 用 20%甘露醇 125-250mL 静脉滴注 适度头部低温疗法 防治出血 补充凝血因子补充凝血因子 新鲜冰冻血浆(含多种凝血因子)冷沉淀(主要含纤维蛋白原)凝血酶原复合物(含凝血因子,IX,X及少量肝素)纤维蛋白原 血小板 给予止血药物给予止血药物 维生素 K1（10-20mg/d)：促进凝血因子,IX,X 等合成 血凝

33、酶(立止血 1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用 防治防治 DIC 小剂量肝素钠治疗：可阻断 DIC 的发展，防止血小板和各种凝血因子大量消耗，从而改善凝血功能 首次剂量：3750 一 7500U 应控制总剂量：因肝损害严重，对肝素灭活作用降低 必须补充凝血因子，同时监测凝血时间 产前 4 小时至产后 12 小时内不宜应用，以免发生产后出血 防治肝肾综合征 限制液体入量限制液体入量 入量=显性失水（尿量+呕吐+出汗）+300ml(不显性失水=呼吸消耗及皮肤蒸发 700ml-内生水 400ml）避免使用损害肾脏的药物避免使用损害肾脏的药物 扩张肾血管、改善肾血流扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪碱(40-60ml/d)利尿药利尿药：肤塞米(60-80mg)或利尿合剂(多巴胺 20 mg,酚妥拉明 5mg,肤塞米 20-80mg)，进一步可以用 20%甘露