顾蔚蓉-妊娠合并心脏病.ppt
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妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病发生率：
1%-4%死亡率：
0.5-1为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病1.先天性心脏病右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠左向右分流型无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小可耐受妊娠及分娩大肺动脉高压，右左分流，紫绀无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂）避孕2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症感染源：
肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断：
有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠4.妊高症性心脏病全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰5.围生期心肌病peripartumcardiomyopathy,PPCM病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：
呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：
心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学改变妊娠期分娩期产褥期1.妊娠期子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周达到高峰2.分娩期第一产程宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加第二产程腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏第三产程胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰3.产褥期产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期孕32-34周分娩期产褥期最初3天内三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）四、诊断要点病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查五、心脏代偿功能分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级级：
一般体力活动不受限制级：
一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等级：
一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：
作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：
简便易行缺点：
主观症状和客观检查不一定一致2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：
有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：
有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：
过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：
终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀新分类法强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110/min，呼吸20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失八、心衰的防治三性二戒三性：
原则性主动性灵活性二戒：
戒盲目观察戒轻举妄动预防1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150200ml）如需补液，限制在5001000ml/d，滴速11.1mmol/L空腹血糖5.6mmol/L任意1次血糖11.1mmol/L妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分期分期White分类法1994年ACOG推荐改良的White分类标准妊娠合并糖尿病的妊娠合并糖尿病的White分类分类肾移植后T并发冠心病H有妊娠期多系统衰竭的病史G同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变RF并发增生性视网膜病变R并发肾脏疾病F通过X线片证实并发盆腔血管病变E童年发病（10岁），病程很长（20年），或渗出性视网膜病变D青年发病（1019岁），或病程较长（1019年）C成年发病（岁），且病程短（10年）B糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）A特点分类改良的糖尿病分类改良的糖尿病分类合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变需要胰岛素治疗饮食控制妊娠期糖尿病型糖尿病合并冠状动脉病变合并肾脏病变合并视网膜病变型糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加五五.妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理控制血糖产科处理血糖控制标准血糖控制标准4.46.7mmol/L3.35.8mmol/L夜间三餐前4.46.7mmol/L餐后2小时3.35.6mmol/L空腹血糖时间妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制饮食控制胰岛素适量运动饮食控制饮食控制热量3035kCal/（Kg.d）碳水化合物40%50%蛋白质20%脂肪3040%少量多餐胰岛素应用胰岛素应用指征用量0.50.9U/Kg.d用法初始：
正规胰岛素，三餐前稳定后：
正规胰岛素中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:
短效2:
11:
1适量运动适量运动可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性定期、有规律运动量力而行分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制特点分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制方法：
胰岛素持续静脉滴注每12小时监测毛细血管血糖血糖维持6.7mmol/L血糖220NS2.0181220NS1.51411805%GS或平衡液1.01001405%GS或平衡液02管，成熟产科处理产科处理分娩方式分娩方式非剖宫产指征需剖宫产的情况：
巨大儿胎盘功能不良胎位异常等六六.妊娠期糖尿病特点妊娠期糖尿病特点妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：
为妊娠合并糖尿病的10倍并发症并发症胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病治疗治疗饮食控制运动少数胰岛素预后预后再次妊娠易复发发生型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、型糖尿病妊娠合并病毒性肝炎一、概述是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：
HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。
妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。
孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。
妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。
二、各型肝炎的特点肠道传播：
甲型、戊型肠道传播：
甲型、戊型血液和密切接触传播：
乙型、丙型、丁血液和密切接触传播：
乙型、丙型、丁型型母婴传播：
乙型、丙型母婴传播：
乙型、丙型1.甲型肝炎的特点肠道传染肠道传染终身免疫终身免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者和肝癌患者不通过母婴传播不通过母婴传播2.乙型肝炎的特点HBsAg及HBeAg均阳性的血液10-8ml即可感染本病。
HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝炎。
我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。
3.丙型肝炎的特点输血后传播95%单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率5%，合并AIDS感染时传播率增高临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，2025%发生肝硬化。
4.丁型肝炎的特点有缺陷的病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重5.戊型肝炎的特点：
戊型肝炎的特点：
肠道传染多见于青壮年，1539岁占70%，孕妇易感性高。
临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达1020%。
三.妊娠对肝炎的影响孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎原因妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。
妊娠和分娩的负担：
胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。
孕期内分泌改变：
雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。
妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。
四、肝炎对孕产妇的影响早孕反应加重。
妊娠期高血压疾病发病率增高。
肝功能损害使肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力下降。
产后出血增多。
孕产妇死亡率上升。
孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。
五、肝炎对围生儿的影响致畸作用：
孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高2倍，近年有报道肝炎与Downs综合症有关。
流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。
母婴垂直传播。
母婴垂直传播母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。
母婴传播主要发生在分娩期分娩方式：
大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：
有可能，但不是主要途径母婴传播尤以乙肝危害最大。
尤以乙肝危害最大。
3050%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。
当孕妇HBeAg（）时，新生儿感染率8090%。
乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性。
包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径播四种途径1.种系传播近年有报道，在卵细胞和精子中存在近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已有报道在父亲已有报道在父亲HBV（）而母亲（）而母亲HBV（）的引产胎儿中发现（）的引产胎儿中发现HBV感染。
感染。
2.宫内传播占占936%可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成渗漏造成影响因素有三：
影响因素有三：
孕晚期肝炎易传播；孕妇HBeAg（）者易传播；羊水HBsAg（）者易传播。
3.产时传播占占4060%出生时脐血出生时脐血HBsAg（），新生儿在（），新生儿在3个月内个月内HBsAg（）者，可能是产时感染造成的。
（）者，可能是产时感染造成的。
原因：
原因：
胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，导致新生儿感染。
影响因素：
影响因素：
孕妇HBeAg（）；产程9小时；孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。
4.产后传播与接触母乳及母亲唾液有关与接触母乳及母亲唾液有关当当HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳均阳性时，母乳HBV-DNA检出率检出率100%单纯单纯HBsAg（）时，母乳（）时，母乳HBV-DNA检出率检出率46%一般认为，一般认为，HBeAg（）者不宜哺乳，仅（）者不宜哺乳，仅HBsAg（）或伴（）或伴HBcAb（）者母乳喂养与（）者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂养养母婴传播的预防母婴传播的预防暴露前预防：
暴露前预防：
婚检时如果男方有传染性，女方乙肝标记物全阴，打疫苗0，1，6，待HBsAb阳转后结婚。
暴露后预防：
暴露后预防：
孕期注HBIG28、32、36W各200u，也可加疫苗。
新生儿出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6计划，能使垂直传播降低70-90%。
六、诊断病史病史症状症状不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状流感样症状其他体征体征实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血常规血常规急性期：
WBC稍低或正常，LC相对增高，但17.7mol/L2.sALT和sAST3.谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断4.凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯明显降低，提示肝损害严重5.血氨测定117mmol/L有助于肝性脑病的诊断实验室检查肝炎标志物肝炎标志物甲肝：
甲肝：
1.抗HAV-IgM（+）可确诊2.抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年实验室检查肝炎标志物肝炎标志物乙肝乙肝1.血HBV-DNA：
（+）HBV活动性复制，血循环中有HBV颗粒，传染性大2.HBsAg：
（+）表示存在现症HBV感染，但（）不能排除HBV感染3.HBsAb：
（+）表示对HBV有免疫力4.HBeAg：
持续（+）表示HBV活动性复制，传染性大，容易转为慢性5.HBeAb：
持续（+）表示HBV低水平复制，传染性较小6.HBcAb：
（+）低滴度提示过去感染，高滴度提示HBV活动性复制实验室检查肝炎标志物肝炎标志物丙肝丙肝1.抗HCV：
是有传染性的标记，不是保护性抗体感染后48周血中才能检出，或治愈后仍持续存在，不能区分是现症感染还是既往感染2.HCV-RNA：
感染后12周血即可检出，治愈后很快消失是诊断HCV现症感染的最重要指标实验室检查肝炎标志物肝炎标志物丁肝丁肝1.混合感染HBV和HDV：
抗-HDVIgM和抗-HBcIgM同时（+）2.重叠感染HBV和HDV：
抗-HBcIgM（-），抗-HDVIgM（+），抗HBcIgG（+）3.慢性HDV感染时抗-HDVIgG持续升高实验室检查戊肝戊肝HEV-IgG持续时间不超过1年，故HEV-IgM和HEV-IgG均可作为近期感染的指标七、肝炎的分型急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎的诊断标准消化道症状严重，消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，血清胆红素171mol/L（10mg/dL），或每日升高17.1mol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小出现肝臭，肝脏进行性缩小。
胆红素升高而SALT下降，即胆酶分离凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间（PT）较正常延长3秒甚或更长，部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上迅速出现肝性脑病表现迅速出现肝性脑病表现：
烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。
主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。
重症肝炎的分型急性重症肝炎：
急性重症肝炎：
急性黄疸型肝炎，起病10天以内出现重症肝炎表现者。
亚急性重症肝炎：
亚急性重症肝炎：
病程10天以上出现重症肝炎表现者。
慢性重症肝炎：
慢性重症肝炎：
在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者。
八、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损：
早孕、恶心呕吐黄疸轻，ALT轻度，尿酮（+），电解质紊乱，酸碱失衡剧吐缓解或终止妊娠则肝功能恢复正常子痫前期的肝损：
子痫前期的基础上，消化道症状较轻，黄疸轻，ALT轻度尿酸,可伴溶血、血小板减少急性脂肪肝：
孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（）超声“明亮肝”鉴别诊断ICP：
皮肤瘙痒，消化道症状轻，黄疸轻，胆汁酸产后迅速缓解药物性肝损：
用药后出现黄疸、消化道症状轻，ALT轻度，血常规中嗜酸性粒细胞，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，停药后多可恢复。
有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。
九、预防主动免疫：
乙肝疫苗主动免疫：
乙肝疫苗被动免疫：
乙肝免疫球蛋白被动免疫：
乙肝免疫球蛋白1.主动免疫适宜人群：
适宜人群：
HBV标记均（标记均（）的孕妇：
）的孕妇：
孕23周起实施0、4、12周共3次，每次20g所有新生儿：
所有新生儿：
出生24小时内、1个月及6个月各1次共3次每次血源疫苗10g，或重组疫苗5g阻断HBV感染率可达7885%2.被动免疫适宜人群适宜人群孕妇孕妇HBsAg（+）和和/或或HBeAg（+）者）者于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u，共3次抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护率75%新生儿新生儿出生24小时内注射HBIG100200u十、治疗一般治疗一般治疗重症肝炎的治疗重症肝炎的治疗产科处理产科处理1.一般治疗注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食中草药保肝：
疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。
如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等退黄疸：
丹参20ml或茵栀黄20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd避免应用可能损害肝脏的药物，防治感染2.重症肝炎的治疗保肝促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷防治出血防治肝肾综合征
（1）保肝葡醛内酯葡醛内酯（glucurolactone，肝泰乐，肝泰乐）：
葡萄糖醛酸的前体物质与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出剂量为0.4g/d谷胱甘肽谷胱甘肽（glutathion，泰特，泰特）：
为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢剂量为0.6-1.2g/d甘草酸二胺甘草酸二胺（diammoniumglycyrrhiznate,甘利欣甘利欣）：
减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能剂量为30-40ml/d（50mg/10mL）多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱（易善复易善复）：
含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜的修复剂量15ml/d（232.5mg/5mL）
（2）促进肝细胞再生促肝细胞生长素促肝细胞生长素（hepatocytegrowth-promotingfactors）：
刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。
剂量为120-200mg/d前列地尔前列地尔（前列腺素前列腺素E1）：
剂量为剂量为20-40g/d可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性保护肝细胞、线粒体膜门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液:
可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退每10mL含钾106-122mg、镁39-45mg，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注剂量为20ml-40ml/d肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素高血糖素-胰岛素胰岛素-葡萄糖联合治疗：
葡萄糖联合治疗：
作用于肝细胞受体，启动肝内DNA合成，促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死高血糖素1-2mg/d，正规胰岛素8-10U/d加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2-3周为1个疗程因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢性重症肝炎一般不用胎肝细胞悬液胎肝细胞悬液:
含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸剂量为200ml/d可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反应人体白蛋白人体白蛋白：
10-20g，biw,vgtt能促进肝细胞再生新鲜血浆新鲜血浆：
200-400ml，biw-qiw。
能促进肝细胞再生和补充凝血因子。
（3）预防和治疗肝昏迷去除诱因药物治疗防治脑水肿去除诱因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食避免使用镇静药物及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美拉唑（洛赛克，40mg/d静脉注射）或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清洁肠道与改变肠道pH值，酸化肠道以减少氨的吸收，口服乳果糖（30g/d）及灌肠治疗（生理氯化钠100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g）抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素（2-4g/d）或甲硝唑（1.2g/d）药物治疗降血氨降血氨:
碱中毒时，可选用精氨酸（15-20g/d）酸中毒时，可用乙酰谷酰胺（0.5-1g/d）L-鸟氨酸-L-天冬门氨酸（阿波莫斯，10g/d），可促进体内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡:
补充支链氨基酸，常用制剂为15-复合氨基酸（肝安）注射液（250ml/d）可以纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者苏醒。
左旋多巴左旋多巴:
与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正常的神经传递功能同时加用卡比多巴可减轻其副作用。
用法：
左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖500ml，ivgtt,qd-bid。
中药治疗中药治疗:
醒脑静注射液（30ml/d）主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等具有清热、安神、促进清醒作用防治脑水肿重症肝炎时脑水肿发生率可高达重症肝炎时脑水肿发生率可高达50%-70%治疗措施包括：
治疗措施包括：
保持头部呈100-300前倾限制入水量用20%甘露醇125-250mL静脉滴注适度头部低温疗法防治出血补充凝血因子补充凝血因子新鲜冰冻血浆（含多种凝血因子）冷沉淀（主要含纤维蛋白原）凝血酶原复合物（含凝血因子,IX,X及少量肝素）纤维蛋白原血小板给予止血药物给予止血药物维生素K1（10-20mg/d）：
促进凝血因子,IX,X等合成血凝酶（立止血1-4KU/d）：
具有凝血激酶和凝血酶作用防治防治DIC小剂量肝素钠治疗：
可阻断DIC的发展，防止血小板和各种凝血因子大量消耗，从而改善凝血功能首次剂量：
3750一7500U应控制总剂量：
因肝损害严重，对肝素灭活作用降低必须补充凝血因子，同时监测凝血时间产前4小时至产后12小时内不宜应用，以免发生产后出血防治肝肾综合征限制液体入量限制液体入量入量=显性失水（尿量+呕吐+出汗）+300ml（不显性失水=呼吸消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml）避免使用损害肾脏的药物避免使用损害肾脏的药物扩张肾血管、改善肾血流扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺（20-80mg/d）,山莨菪碱（40-60ml/d）利尿药利尿药：
肤塞米（60-80mg）或利尿合剂（多巴胺20mg,酚妥拉明5mg,肤塞米20-80mg），进一步可以用20%甘露
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