公路隧道检验批验收表格28种.docx

1、公路隧道检验批验收表格28种铜川至黄陵高速公路洞门端翼墙基础检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施1表工程名称检查日期检查桩号或部位土石分类 点 位项 目左翼墙洞左端墙洞右端墙右翼墙12121212设计高程(m)实测高程(m)超欠挖(cm)基底几何尺寸对照:基底地质及水文地质描述:基底地层及承载力与设计对照后的处理意见:基底背后边坡检查:其他:检查记录复核施工单位意见: 签名: 年 月 日 监理工程师意见: 签名: 年 月 日 铜川至黄陵高速公路明洞防水层施工检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施2表工程名称检查桩号检查日期检查项目规定值或 允许偏差设计值检 查 结 果搭接

2、长度（mm）卷材向隧道延伸长度（mm）卷材于基底的横向长度（mm）沥青防水层每层厚度（mm）防水材料材质、规格外观检查防水材料布设情况检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见：签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路明洞回填检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施3表附表工程名称检查桩号或部位土石类别检查项目规定值或允许偏差设计值检 查 结 果回填层厚（mm）两侧回填高差（mm）检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日 监理工程师意见：签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路大管棚施工现场质量检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施4表工程名称桩号或部位检查日期

3、检查项目规定值或允许偏差设计值实 测 值备注管棚长度(m)环向间距(cm)管棚钢管直径(mm)壁厚(mm)管棚孔口距开挖轮廓线管棚外插角()一个断面上的根数成孔直径(mm)钢管管位偏差(mm)接 头注浆终孔压力(MPa)浆液扩散半径注浆总量(m3)浆液配合比检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路隧道超前钢管（锚杆）支护检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施5表工程名称检查桩号或部位围岩级别检查项目规定值或 允许偏差设计值检查结果备注 长度（m）孔位（mm）钻孔深度（mm）孔径（mm）超前钢管（锚杆）检查项目设计实作示意图注:

4、按实际标注尺寸）数量材料及规格搭接长度（m）间距（m）外插角安设情况、注浆方法、材料及配合比：外观检查检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路锚杆、超前小导管注浆现场质量检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施6表工程名称检查桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值备注锚杆(小导管)长度、直径间 距孔 径壁 厚孔 深外插角一个断面上的根数扩散半径砂浆强度缓凝剂（CaCl2）掺量水玻璃浓度水泥浆与水玻璃体积比注浆初压注浆终压水泥强度等级水泥(砂)浆配合比浆液初凝时间水泥浆流失量冒浆情况注浆总量外观检查检查记录复核施工

5、单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路洞身开挖围岩观测记录表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施7表工程名称检查桩号或部位设计围岩级别围岩类型、节理发育及地下水情况：本循环进尺炮眼布置断面图及装药情况： 炮眼残痕情况本茬炮进尺（m）周边眼合计数量（个）保留眼迹的周边眼个数（个）保存率（%）检查记录复核施工单位意见： 签名: 年 月 日监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路洞身开挖检查记录表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施8表工程名称检查部位及桩号围岩级别检查部位平面位置X=Y=检查部位设计高程（m）图示：注：据实际情况

6、绘制，或附激光断面图外观检查检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路现场监控量测（周边收敛）检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施9表工程名称检查桩号或部位量测断面编号测点（线）编号测量时间观测值温度修正值修正后观测值相对第一次收敛值相对上次收敛值间隔时间收敛速率备注年月日时温度平均值mmmmmmmmmmmmmmmmdmm/d检查记录复核测量断面布点示意图： 施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路现场监控量测（沉降观测）记录表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施10表工程

7、名称开挖日期初读日期测点号备注初始值 测量值日期测值计算差值测值计算差值测值计算差值测值计算差值测值计算差值测量记录复核测量断面布点示意图：施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路钢拱支撑（格构梁）构件加工检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施11表工程名称适用围岩初期支护级别检查构件数量检查构件名称、规格所放大样几何尺寸检查(mm)R1= R2= 弯制设备及工艺（格构梁焊接情况）：顶弯机冷弯，连接板连接，焊接牢固（格构梁：洞外模架焊接）项 目顶构件边构件端部中点端部端部中点端部比样误差(mm)圆弧度轴线偏差长度联接钢板斜面联接钢板加工

8、及端部焊接情况：分段拼装成钢拱后，拱顶对齐，两拱对齐，两拱腰及拱脚的总体比样误差：点 位12345误差（mm） 点位示意图：检查记录复核施工单位意见： 签名: 年 月 日监理工程师意见：签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路钢拱支撑（格构架）构件安装检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施12表工程名称检查部位桩 号围岩级别检查项目规定值或 允许偏差设计值检 查 结 果安装间距（mm）保护层厚度（mm）倾斜度（）安装偏差（mm）横向纵向拼装偏差（mm）纵向连接筋规格、间距及与钢支撑连接情况拱脚基础情况与锚杆连接情况锈蚀情况接头情况钢支撑高程（m）拱顶拱腰拱脚设计实测外观检查检查记录复核施

9、工单位意见：签名: 年 月 日 监理工程师意见： 签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路锚 杆 支 护 检 查 表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施13表工程名称检查桩号或部位设计围岩级别设计断面布置情况锚杆材质规格及锚固方式锚垫板尺寸、规格(mm)锚杆设置情况检查项目规定值或 允许偏差设计值检 查 结 果锚杆拔力锚杆数量（根）孔位(mm)钻孔深度(mm)孔径(mm)垫板安设布设示意图:外观检查：检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见：签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路钢筋网支护检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施14表工程名称检查桩号或部位钢筋网层数检

10、查项目规定值或允许偏差设计值检查结果网格尺寸(mm)钢筋网保护层厚度(mm)与受喷岩面的间隙(mm)网的长、宽(mm)钢筋规格锈蚀情况钢筋网片固定情况：示意图： 钢筋网片搭接情况：外观检查检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见：签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路喷射混凝土支护检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施15表工程名称检查部位围岩级别设计厚度（cm）设计强度（MPa）喷射混凝土设备型号、规格：使用原材料质量及施工配合比： 第一层起始时间，岩面情况，分层喷护情况： 最后一层喷护时间及外观情况： 钢筋网片设置位置及固定情况： 检查项目规定值或允许偏差设计值检

11、 查 结 果喷射砼强度（MPa）厚度检查(mm)空洞检查平整度(mm) 外观检查检查记录复核施工单位意见：签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日包茂高速铜川至黄陵高速公路仰拱（隧底）开挖检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施16表工程名称检查桩号或部位检查日期取点示意0:仰拱(隧底)中心1、2:仰拱拱腰或隧底半宽中点 点位里程102标高 标高 标高 设计值实测值超欠设计值实测值超欠设计值实测值超欠基底地质描述：地下水发育情况及处置：仰拱（隧底）清理情况：外观检查:检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日 监理工程师意见：签名： 年 月 日公路仰拱（隧底）填充检查

12、表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施17表工程名称检查桩号或部位围岩级别检查项目规定值或允许偏差设计值检查结果混凝土强度（MPa）仰拱厚度（mm）钢筋保护层厚度(mm)施工前隧底清理情况，混凝土外观检查：施工混凝土方量，片石混凝土及片石数量：施工时纵向排水管设置情况，纵向排水管与横向排水管及排水半管的联结情况：施工前后隧底、仰拱高程（附示意图）：外观检查:检查记录复核施工单位意见：签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路模筑混凝土模板检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施18表工程名称检查桩号或部位围岩级别内拱顶高程（m）设计拱顶中线与隧道中线

13、偏差（mm）实测内拱脚宽度（m）设计实测衬砌厚度检查（衬砌大样及取点示意图）点位设计厚度(cm)实测厚度（cm）超（+）、欠（-）端头处窗口处端头处窗口处超挖处理情况：模板板缝、平整、脱模剂、固定情况：堵头板安设与固定：伸缩缝、沉降缝、工作缝处治；止水带、止水材安置情况：其他（预留孔洞、预埋件设置）：检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路隧道衬砌钢筋检查表 合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施19表工程名称检查桩号或部位检查日期主筋直径主筋根数检查项目规定值或允许偏差设计值检查结果主筋间距（mm）两层钢筋间距（mm）箍筋间距（

14、mm）钢筋加工长度（mm）保护层厚度（mm）接头方式焊接长度绑扎长度受拉级级受压级级锈蚀程度检查记录复核施工单位意见：签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路洞身（明洞）混凝土衬砌（浇筑）检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施20表工程名称检查桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值检 查 结 果混凝土强度（MPa）衬砌厚度(mm)平整度(mm)接缝处置情况外观情况项目部 位缺陷面积或长度（ab）所占比例（%）蜂窝（cm2）麻面（cm2）露筋掉角（cm2）错台（mm）明洞大样图检查记录复核施工单位意见：签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名：

15、 年 月 日铜川至黄陵高速公路隧道排水半管检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施21表工程名称检查桩号或部位检查日期排水半管型号、材质、规格：排水管敷设情况：与纵向排水管联接情况： 质量综合评价：检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日 监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路防水层施工检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施22表工程名称检查桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值检 查 结 果搭接长度（mm）缝宽（mm）焊接粘接固定点间距（m）防水材料材质、规格：防水材料外观及防水板焊接情况检查：防水材料布设情况：铺设防水板前初期支护验收情况：

16、初期支护表面及外观情况：检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日 铜川至黄陵高速公路排水管安设检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施23表工程名称检查范围检查部位检查日期排水管型号、规格、材质： 点位桩号项目左右左右左右左右左右左/右高程(mm)设计实测误差排水管口布设位置及T接： 接头连接及安设：过滤层及管基设置：检查记录复核施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见： 签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路隧道止水带（止水材）检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施24表工程名称检查部位检查日期检查项目规定值和允许偏差设计值检

17、查结果纵向偏离（mm）偏离衬砌中心线（mm）止水带布设及固定情况：下一节衬砌施工前止水带外露长度及固定情况检查：检查记录复核外观检查：施工单位意见： 签名： 年 月 日监理工程师意见：签名： 年 月 日铜川至黄陵高速公路隧道中心排水管安设检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施25表工程名称桩号或部位检查日期排水管型号、规格、材质：桩号项目排水管基底标高设计实侧误差（mm）中心排水管轴线偏位及设置情况：123接头连接及安设：过滤层设置：安设质量综合评价：外观检查检查记录复核施工单位意见：签名: 年 月 日监理工程师意见：签名: 年 月 日铜川至黄陵高速公路路面钢筋混凝土排水沟检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施26表 工程名称检查桩号或部位检查日期项次检查项目规定值或允许偏差设计值检查结果1结构尺寸2侧壁厚度3表面平整度4沟底纵坡（）5混凝土强度（Mpa）外观检查：检查记录复核施工单位意见：签名： 年 月 日 监理工程师意见： 签名： 年 月 日 铜川至黄陵高速公路检修道、电缆沟检查表合同段: 起讫桩号: 第 页 共 页 隧施27表工程名称检查范围 项 目 左右侧桩 号 高程检测沟 底沟 顶设计（m）实测（m）误差（mm）设计（m）实测（m）