安全监理工作用表.docx

1、安全监理工作用表表AQ01 建设工程开工安全工作报审表工程名称： 编号：致_(监理单位)我方承担的_工程，开工前安全准备工作已完成，并报请审查如下材料：一、施工单位资质和安全生产许可证； 二、安全生产保证的组织机构； 三、专职安全生产管理人员任命文件； 四、安全生产责任制、安全生产规章制度； 五、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核证书； 六、特种作业人员的操作资格证书； 七、施工组织设计中安全技术措施已审核签认； 八、结合本工程编制的应急救援预案经审核签认； 九、安全防护措施费用使用计划已编制、审核签认。 以上情况请审查并批准开工。 施工单位（章）：_ 项目负责人：_ 日期：_审查意

2、见： 项目监理机构（章）：_ 总监理工程师：_日期：_注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。表AQ02 主要施工机械设施安全报审表工程名称： 编号：致 _（监理单位）下列施工机械、设施已进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数 量进场日期技术状况备 注 施工单位（章）： _ 项目负责人：_日期：_监理工程师审查意见：经检查： 1、安全许可验收手续齐全的设备：_ （准予使用的设备） 2、安全许可验收手续不齐全的设备：_ （完善后再报的设备） 项目监理机构（章）：_ 监理工程师：_ 日期：_ 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。表AQ03 施工现

3、场起重机械安装/拆卸报审表工程名称： 编号：致_（监理单位）我方已完成对_安装/拆卸方案及安装/拆卸资质、检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。租赁单位安装/拆卸单位起重机械名称及型号起重机械统一编号附：1、专项安装/拆卸方案： 有 无 2、起重机械性能检测报告及合格证： 有 无 3、操作人员及拆装人员操作合格证书： 有 无 4、拆装单位资质： 有 无 5、群塔作业施工方案： 有 无 6、其他资料： 有 无 项目机械或安全负责人（签字）： 年 月 日项目负责人（签字）： 年 月 日复核意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工

4、单位、建设单位各一份。表AQ04 施工现场起重机械验收核查表工程名称： 编号：致_（监理单位） 根据本市建设工程安全监理工作要求，_工程的施工起重机械已验收合格，验收手续齐全，现将_报送给你们，请查收。租赁单位拆装单位起重机械名称及型号起重机械统一编号附件： 1、起重机械拆装验收表； 2、起重机械验收许可及备案证书； 3、其他资料项目机械或安全负责人（签字）： 年 月 日项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位意见：验收手续齐全，同意使用 验收手续不齐全，整改后再报 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份

5、。表AQ05 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 工程名称： 编号：致_（监理单位）我方已落实了_安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位应在_年_月_日前支付该项费用共计（大写）_（小写）_，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。附件： 安全防护、文明施工措施项目落实清单。施工单位（章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ06 安全防护、文明施工措施费用支付证书工程名称： 编号：致_（建设单位） 根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，

6、共计人民币（大写）_元。 （小写）_元。 请按合同约定（或有关规定）付款。附件： 1、施工单位付款申请及附件 2、项目监理机构审查记录项目监理机构（章）：_ 总监理工程师（签字）：_日期_ 注：本表由监理单位填写，施工单位、建设单位、监理单位各一份。表AQ07 危险性较大分部分项工程确认报审表工程名称： 编号： 致（监理单位） 我单位已对（工程）中危险性较大的分部分项工程进行确认，请予以审查。附： 1、危险源识别、评价记录；重大危险源台帐； 2、危险性较大的分部分项工程清单 施工单位（章） 工程项目负责人_日期_监理单位意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师_日期_注：本表由施工单位填写，监

7、理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ08 建设工程专项施工方案报审表工程名称： 编号：致_（监理单位） 我单位已完成_（分部分项工程）的专项施工方案编制（应进行专家论证的进行了专家论证），请予以审查。 附件：1、专项施工方案 2、 专家论证审查报告 施工单位（章）：_ 项目负责人：_日期：_监理工程师审查意见： 监理工程师：_日期：_总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）：_总监理工程师：_日期：_注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ09 建设工程分包单位安全生产条件报审表 工程名称： 编号：致_（监理单位） 经考察，我方认为_（分包单位）具有承担下列工程

8、的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担施工总承包单位的的全部责任。现报送分包单位有关资料，请予审查确认。附件： 1、施工总承包单位对分包单位安全生产条件审核意见； 2、分包单位安全生产许可证； 3、分包部位安全技术保证措施； 4、分包部位特种作业人员的岗位操作证书； 5、施工总承包单位与分包单位的安全协议书。分包工程名称工程数量拟分包工程合同额 施工单位（章）：_ 项目负责人：_日期：_监理工程师审查意见： 监理工程师：_日期：_总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：_ 总监理工程师：_日期：_注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位

9、各一份。表AQ10 建设工程安全监理整改通知书工程名称： 编号：致_（施工单位）经检查发现你单位施工的_工程，因_不符合_建筑安全有关规定，现通知你方：1、_2、_ 3、_4、_5、 _ 以上各项必须按照有关规定进行整改并在_日内整改完毕，经自检合格后，报送我单位复检。监理工程师：（签字） 项目监理机构（章） 年 月 日 施工单位签收人：（签字） 签收日期： 年 月 日注：本表由监理单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各一份。表AQ11 监理工程师安全整改通知回复单 工程名称： 编号：致_（监理单位） 我方接到编号为_的工程安全监理整改通知后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容： 施工

10、单位（章）：_ 项目经理：_日期：_复查意见： 项目监理机构（章）：_ 总/监理工程师：_日期：_注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ12 建设工程安全监理暂时停工报告书工程名称： 编号：致_（建设单位） 经我单位_年_月_日检查，由_施工的_ _项目存在如下严重安全隐患：1、_2、_3、_4、_不符合建筑安全有关规定。 如不立即停工整改，可能发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果，我单位拟向下发工程安全监理暂停令，待该企业消除事故隐患，检查合格后再予复工。 特此报告。 附：工程安全监理暂停令项目总监：（签字） 项目监理机构（章） 年 月 日 建设单位意见： 签字：

11、 年 月 日注：本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ13 建设工程安全监理暂停令 工程名称： 编号：致_（施工单位）你单位施工的_，由于_ _原因，已违反建筑安全有关规定，报经业主方同意后，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作：整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报送监理单位复查。 建设单位（签字）： 项目总监（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日施工单位签收人：（签字） 签收日期： 年 月 日 注：本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ14 建设工程安全生产隐患监理报告书工

12、程名称： 编号：致_（建筑行业主管部门或安全监理机构） 由_（监理单位）负责监理的_工程，其施工单位为_（施工单位） 。经检查，该施工项目存在以下安全隐患：1、_2、_3、_4、_5、_ 报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于_年_月_日下达 （ 号），但该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工/整改，请予监督检查。 特此报告。 附：安全监理整改通知单或工程安全监理暂停令建设单位：（签字） 建设单位：（章）项目总监：（签字） 工程监理单位：（公章） 年 月 日主管部门签收人：（签字） 签收日期： 年 月 日注：本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。表AQ15 建设工程开工前施工现场移交单工程名称： 编号：致_（施工单位） 现将由你单位负责施工的_施工区域内的现场有关资料移交你方，望按照现场实际情况制定保护措施，保障生产正常进行。附件： 1、施工现场及毗邻区域内地上、地下、管线资料； 2、相邻建筑物、构筑物、地下工程有关资料； 3、其他资料。 建设单位（签字） 施工单位（签字） 建设单位（公章） 施工单位（公章） 年 月 日 年 月 日 注：本表由建设单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。