安全监理工作用表.docx

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安全监理工作用表

表AQ—01建设工程开工安全工作报审表

工程名称：

编号：

致_____________________（监理单位）

我方承担的__________________工程，开工前安全准备工作已完成，并报请审查如下材料：

一、施工单位资质和安全生产许可证；☐

二、安全生产保证的组织机构；☐

三、专职安全生产管理人员任命文件；☐

四、安全生产责任制、安全生产规章制度；☐

五、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核证书；☐

六、特种作业人员的操作资格证书；☐

七、施工组织设计中安全技术措施已审核签认；☐

八、结合本工程编制的应急救援预案经审核签认；☐

九、安全防护措施费用使用计划已编制、审核签认。

☐

以上情况请审查并批准开工。

施工单位（章）：

________________________________

项目负责人：

___________日期：

______________

审查意见：

项目监理机构（章）：

_____________________

总监理工程师：

________日期：

____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表AQ—02主要施工机械设施安全报审表

工程名称：

编号：

致____________________（监理单位）

下列施工机械、设施已进场，请核查并准予使用。

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

备注

施工单位（章）：

___________________________

项目负责人：

______________日期：

___________

监理工程师审查意见：

经检查：

1、安全许可验收手续齐全的设备：

_______________________________________

（准予使用的设备）

2、安全许可验收手续不齐全的设备：

_____________________________________

（完善后再报的设备）

项目监理机构（章）：

___________________________

监理工程师：

_____________日期：

_____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表AQ—03施工现场起重机械安装/拆卸报审表

工程名称：

编号：

致_______________________（监理单位）

我方已完成对_____________________________安装/拆卸方案及安装/拆卸资质、检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。

租赁单位

安装/拆卸单位

起重机械名称及型号

起重机械统一编号

附：

1、专项安装/拆卸方案：

有☐无☐

2、起重机械性能检测报告及合格证：

有☐无☐

3、操作人员及拆装人员操作合格证书：

有☐无☐

4、拆装单位资质：

有☐无☐

5、群塔作业施工方案：

有☐无☐

6、其他资料：

有☐无☐

项目机械或安全负责人（签字）：

年月日

项目负责人（签字）：

年月日

复核意见：

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—04施工现场起重机械验收核查表

工程名称：

编号：

致________________________（监理单位）

根据本市建设工程安全监理工作要求，__________________________工程的施工起重机械已验收合格，验收手续齐全，现将____________________________报送给你们，请查收。

租赁单位

拆装单位

起重机械名称及型号

起重机械统一编号

附件：

1、起重机械拆装验收表；

2、起重机械验收许可及备案证书；

3、其他资料

项目机械或安全负责人（签字）：

年月日

项目负责人（签字）：

年月日

监理单位意见：

验收手续齐全，同意使用☐

验收手续不齐全，整改后再报☐

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

年月日年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—05安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：

编号：

致________________________________（监理单位）

我方已落实了____________________________安全防护、文明施工措施。

按施工合同规定，建设单位应在____年____

月____日前支付该项费用共计（大写）_____________________（小写）_______________________，现报上安全防护、

文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。

附件：

安全防护、文明施工措施项目落实清单。

施工单位（章）：

项目负责人（签字）：

年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—06安全防护、文明施工措施费用支付证书

工程名称：

编号：

致__________________________（建设单位）

根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计人民

币（大写）___________________________________元。

（小写）___________________________________元。

请按合同约定（或有关规定）付款。

附件：

1、施工单位付款申请及附件

2、项目监理机构审查记录

项目监理机构（章）：

_____________________________________

总监理工程师（签字）：

______________日期_______________

注：

本表由监理单位填写，施工单位、建设单位、监理单位各一份。

表AQ—07危险性较大分部分项工程确认报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我单位已对（工程）中危险性较大的分部分项工程进行确认，请予以审查。

附：

1、危险源识别、评价记录；重大危险源台帐；

2、危险性较大的分部分项工程清单

施工单位（章）

工程项目负责人____________日期____________

监理单位意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师____________日期____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—08建设工程专项施工方案报审表

工程名称：

编号：

致__________________________（监理单位）

我单位已完成________________________（分部分项工程）的专项施工方案编制（应进行专家论证的进行了专家论证），请予以审查。

附件：

1、专项施工方案

2、专家论证审查报告

施工单位（章）：

___________________________

项目负责人：

___________日期：

_____________

监理工程师审查意见：

监理工程师：

____________日期：

_____________

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

________________________

总监理工程师：

____________日期：

____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—09建设工程分包单位安全生产条件报审表

工程名称：

编号：

致________________________（监理单位）

经考察，我方认为______________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担施工总承包单位的的全部责任。

现报送分包单位有关资料，请予审查确认。

附件：

1、施工总承包单位对分包单位安全生产条件审核意见；

2、分包单位安全生产许可证；

3、分包部位安全技术保证措施；

4、分包部位特种作业人员的岗位操作证书；

5、施工总承包单位与分包单位的安全协议书。

分包工程名称

工程数量

拟分包工程合同额

施工单位（章）：

___________________________

项目负责人：

____________日期：

____________

监理工程师审查意见：

监理工程师：

____________日期：

____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

_______________________

总监理工程师：

____________日期：

____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—10建设工程安全监理整改通知书

工程名称：

编号：

致____________________________（施工单位）

经检查发现你单位施工的_____________________工程，因____________________不符合___________________建筑安全有关规定，现通知你方：

1、_________________________________________________________________________

2、_________________________________________________________________________

3、_________________________________________________________________________

4、_________________________________________________________________________

5、________________________________________________________________________

以上各项必须按照有关规定进行整改并在______日内整改完毕，经自检合格后，报送我单位复检。

监理工程师：

（签字）项目监理机构（章）

年月日

施工单位签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各一份。

表AQ—11监理工程师安全整改通知回复单

工程名称：

编号：

致_____________________________（监理单位）

我方接到编号为______________的工程安全监理整改通知后，已按要求完成了工作，请予以复查。

详细内容：

施工单位（章）：

_______________________________

项目经理：

_______________日期：

_______________

复查意见：

项目监理机构（章）：

________________________

总/监理工程师：

____________日期：

____________

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—12建设工程安全监理暂时停工报告书

工程名称：

编号：

致__________________________________（建设单位）

经我单位___年___月___日检查，由___________________________________施工的_____________________________________项目存在如下严重安全隐患：

1、_______________________________________________________________________________________

2、_______________________________________________________________________________________

3、_______________________________________________________________________________________

4、_______________________________________________________________________________________

不符合建筑安全有关规定。

如不立即停工整改，可能发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果，我单位拟向下发《工程安全监理暂停令》，待该企业消除事故隐患，检查合格后再予复工。

特此报告。

附：

工程安全监理暂停令

项目总监：

（签字）项目监理机构（章）

年月日

建设单位意见：

签字：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—13建设工程安全监理暂停令

工程名称：

编号：

致______________________________（施工单位）

你单位施工的_________________________________，由于______________________________________

_________________________________________原因，已违反建筑安全有关规定，报经业主方同意后，现通知你方

必须于______年______月______日______时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整

改工作：

整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报送监理单位复查。

建设单位（签字）：

项目总监（签字）：

项目监理机构（章）：

年月日

施工单位签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—14建设工程安全生产隐患监理报告书

工程名称：

编号：

致________________________________________（建筑行业主管部门或安全监理机构）

由_____________________________（监理单位）负责监理的____________________________________工程，其施工单位为_______________________________________（施工单位）。

经检查，该施工项目存在以下安全隐患：

1、_______________________________________________________________________________________

2、_______________________________________________________________________________________

3、_______________________________________________________________________________________

4、_______________________________________________________________________________________

5、_______________________________________________________________________________________

报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于_____年_____月_____日下达（号），但该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工/整改，请予监督检查。

特此报告。

附：

安全监理整改通知单或工程安全监理暂停令

建设单位：

（签字）建设单位：

（章）

项目总监：

（签字）工程监理单位：

（公章）

年月日

主管部门签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。

表AQ—15建设工程开工前施工现场移交单

工程名称：

编号：

致__________________________________（施工单位）

现将由你单位负责施工的_______________________________________________施工区域内的现

场有关资料移交你方，望按照现场实际情况制定保护措施，保障生产正常进行。

附件：

1、施工现场及毗邻区域内地上、地下、管线资料；

2、相邻建筑物、构筑物、地下工程有关资料；

3、其他资料。

建设单位（签字）施工单位（签字）

建设单位（公章）施工单位（公章）

年月日年月日

注：

本表由建设单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各一份。