1、四、此表上报一式3份，规格为A4纸。一、基本情况团队名称研究方向带头人成立时间团队简介 二、人员构成（一）成员结构总人数男年龄结构65周岁以上 %50-65周岁女35-50周岁35周岁以下专业技术职务正高级副高级中级学历博士研究生硕士研究生本科（二）主要成员带头人序号姓名性别年龄所在单位研究领域团队工作时间（年）123其他主要成员456789101112131415三、主要成员情况（一）带头人姓 名性 别民 族身份证号是否归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派参加本团队的起止时间自 至主要学习经历科
2、研工作经历主要学术兼职代表性成果代表性论文和著作获奖励情况对团队发展的贡献：声明：本人保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：（二）其他主要成员 民 族团队内职务四、团队标志性成果成果名称团队主要成员中的完成人/排名研发起止日期正式应用（公开发表）日期依托计划名称和编号（不超过3项）证明材料编号五、申报单位情况单位名称序 号所 在 地是否主要支持单位单位性质电子信箱传 真法定代表人单位电话联 系 人（限600字）本单位保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。法定代表人签字 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日六、附件列表 附件编号附件名称备注附件1公开发表的代表性论文及专著2他人引用的代表性论文、专著3知识产权证明 4.团队承担项目及科研经费证明 5.团队曾获科技奖励证书6.团队带头人近期标准照片及工作照片各1张7其他
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