沈阳市科技创新奖申报书Word下载.docx

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四、此表上报一式3份，规格为A4纸。

一、基本情况

团队名称

研究方向

带头人

成立时间

团

队

简

介

二、人员构成

（一）成员结构

总人数

男

年龄结构

65周岁以上

%

50-65周岁

女

35-50周岁

35周岁以下

专业技术职务

正高级

副高级

中级

学历

博士研究生

硕士研究生

本科

（二）主要成员

带

头

人

序号

姓名

性别

年龄

所在单位

研究领域

团队工作时间（年）

1

2

3

其他主要成员

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

三、主要成员情况

（一）带头人

姓名

性别

民族

身份证号

是否归国人员

归国时间

技术职称

最高学历

最高学位

毕业学校

毕业时间

所学专业

电子邮箱

办公电话

移动电话

通讯地址

邮政编码

工作单位

行政职务

二级单位

党派

参加本团队的起止时间

自至

主要学习经历

科研工作经历

主要学术兼职

代表性成果

代表性论文和著作

获奖励情况

对团队发展的贡献：

声明：

本人保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

（二）其他主要成员

民族

团队内职务

四、团队标志性成果

成果名称

团队主要成员中的完成人/排名

研发起止日期

正式应用（公开发表）日期

依托计划名称和编号（不超过3项）

证明材料编号

五、申报单位情况

单位名称

序号

所在地

是否主要支持单位

单位性质

电子信箱

传真

法定代表人

单位电话

联系人

（限600字）

本单位保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

法定代表人签字单位（盖章）

年月日年月日

六、附件列表

附件编号

附件名称

备注

附件

1．公开发表的代表性论文及专著

2．他人引用的代表性论文、专著

3．知识产权证明

4.团队承担项目及科研经费证明

5.团队曾获科技奖励证书

6.团队带头人近期标准照片及工作照片各1张

7其他