口腔种植专科病历.docx

1、口腔种植专科病历医院种植外科专科病历口腔种植专科病历使用须知 口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。种植专科病人个人资料登记登记日期： 病案号： 医疗卡号： 姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址： ： (家庭) ： （办公） （移动）Email:： 联系人： ， 转诊记录初诊医生： 个人资料变更1. 新地址： 新： 日 期： 2. 新地址： 新： 日 期： 种植专科病人个人健康状况登记1. 正在接受药物治疗 是 否2. 对食物或某药物敏感 是 否 3. 受伤或者拔牙后

2、是否流血不止 是 否 4. 常有头晕或哮喘 是 否 5. 接受过放射治疗 是 否 6. 肝脏疾病 是 否 7. 甲状腺疾病 是 否 8. 心脏病 是 否 9. 糖尿病（/） 是 否 10. 结核病 是 否 11. 传染性疾病 是 否 12. 血压不正常 是 否 13. 夜磨牙 是 否14. 偏侧咀嚼 是 否 15. 怀孕 是 否 16. 吸烟（量：支/天） 是 否17. 经常饮酒 是 否 药物： 其它未知情况： 以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况 签字 日期接受口腔种植手术同意书1. 我同意 医生和他的同事，按照已向我讲述的那样，在我的 颌骨上，进行 手术，我也同意按照口腔种植科医生

3、和麻醉师的决定， 对我施以局部/或者全身麻醉，镇静剂和止痛药。2. 我理解手术的目的是为了使我口中的缺失牙得到修复， 在经过选择和比较后，医生采用植入骨愈合的钛种植体治疗是完全必要的（在颌骨植入作为修复义齿支持的金属种植体）。3. 我明白治疗过程需要二次手术，首先植入种植体，然后经过3到6个月后去除种植体上方的黏膜覆盖以连接修复体，在这些过程中， 很可能还必须对种植体周围的牙龈和骨做进一步的处理。4. 我同意为完成这些计划的手术，接受医生认为确实必须的其它过程或建议， 并同意医生在术中由于新发现问题而改变原来的种植计划。5. 医生已向我介绍了可能偶然存在的手术并发症，术后反应，药物和麻醉意外，

4、包括疼痛、感染、水肿、出血等情况，这些有可能是很严重的或长时间存在，同时也有可能出现局部变色，麻木和静脉炎症；颈部和面部肌肉的损伤和僵硬；咬合改变或者颞颌关节的损伤和活动困难；牙齿的损伤和牙髓失活；邻近的软组织损伤；耳、颈、和头部的牵涉痛；此外还有可能发生恶心、呕吐、过敏反应、骨折、淤血、愈合时间过长、上颌窦炎症及口腔瘘、面形及鼻腔改变、骨的损失、手术去除松动的种植体、骨高度的损失和吸收、口腔黏膜溃疡和种植材料的脱落或种植体暴露等情况。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。6. 我同意当种植体在骨愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施

5、。7. 我同意遵守所有的医嘱，保证在服用镇静剂、麻醉药物和处方药时，不操纵交通工具或驾驶汽车，不操作有危险的机器及进行工作，或者至少在术后24小时，当镇静剂和/或药物作用未完全消失之前，不进行上述活动，同时保证术后不饮用酒精饮料和服用非处方药物，要控制吸烟，注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，并避免进行剧烈的活动和接触已知的患有传染病的个体。8. 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间和费用，每个种植体收费 元。另若植骨及GBR术需 元。（不包括药物及X光费用）。我认为这是合理的医疗服务费，我可以接受。9. 我同意在治疗过程中，医生可以照相、录像，以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不

6、能公开我的患者身份。10. 我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作，我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题/或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果， 由我自己承担。11. 我完全理解种植义齿完成后，保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性，若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。12. 种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。13. 医生已向我说明全身性疾病，如骨质疏松症、糖尿病等分泌性疾病

7、对种植义齿的成功有较大不良影响， 同时患者的行为习惯，如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。 病人签字 医生签字 或监护人签字 日 期 术前检查及准备： 牙列情况： 软组织情况： 硬组织情况： CBCT检查： 骨高度： mm, 骨宽度: mm, 骨密度： hu 距离上颌窦高度：（ 左 mm, 右 mm）, 距离下牙槽神经管高度（ 左 mm, 右 mm） 其他： 实验室检查见化验报告。 种植手术前讨论记录表 患者 性别 年龄 病历号 参加讨论人员：讨论日期：术前诊断：讨论记录手术中可能发生的问题及其对策：植骨情况：手术后应注意问题：种植修复相关问题：种植治疗方案： 医生签字： 种植手

8、术报告条码粘贴：期手术报告：牙龈厚度（mm) 牙槽嵴顶宽度（mm) 种植体植入情况： 术后医嘱： 咬纱布或者纱布卷3060分钟，唾液可吞下，术后进流食或半流食1周，术后使用抗生素3-7天，用漱口水含漱，保持口腔卫生，7-10天后拆线，术后2周最好不要戴用义齿，术后14天可戴用经修整过的暂时修复体，.术后须随诊，观察伤口愈合情况。病人签字： 医生 助手 日期 手术后复诊拆线记录： 种植体情况 ： 软组织愈合情况： 医生期手术报告：术前检查： 邻牙情况： 种植区牙龈情况： 种植体暴露： 种植体X体线检查： 其它： 手术记录： 医生 助手 日期修复治疗记录修复类型冠 桥 覆盖义齿 固 位 粘结， 螺丝就诊记录: 医生 助手 日期 修复体编号（保修卡） 复诊记录 日期 医生出现问题及解决情况：