临床危急值报告制度GYK11F71050.docx

1、临床危急值报告制度GYK11F71050大港油田总医院管 理 作 业 文 件文件编码：GYK11/F7.10. 50.26 “检验、检查危急值”报告程序和登记制度发行版本：F修 改 码：0编制部门：检验科编 制 人：梁夯审 核 人：徐立斌 孟凡普审 定 人：娄永忠 杨春江批 准 人：魏 健2010-12-31批准 2011-01-01实施大港油田总医院 发 布发行版本：F修 改 码：0文件编码：GYK11/F7.10. 50.26页 码：1/9“检验、检查危急值”报告程序和登记制度1 范围为规范和完善“检验、检查危急值”报告和登记程序，保证医疗安全，根据GYK11/F7.10.50检验工作管理

2、办法的要求，制定本制度。本制度规定了“检验、检查危急值”报告的项目、警戒值范围，及“检验、检查危急值”的发现、报告、登记、处置等内容。本制度适用于总医院所属各单位。2 术语和简略语本办法采用GB/T 190002008、GB/T 240012004、GB/T 280012001 、Q/SY 1002.12007标准以及JCI医院评审标准规定的术语。“危急值”是指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。3 职责3.1 医务(

3、科教)部为本制度的归口管理部室。负责监督“检验、检查危急值”报告的落实情况，并纳入月度质量考核。3.2 临检中心和各辅助检查科室负责“检验、检查危急值”的发现、报告和登记工作的实施。3.3 临床科室、门诊办公室服务台、健康查体中心负责接到“检验危急值”报告后的登记、紧急处置工作。3.4 信息中心负责相关程序的维护调整工作。3.5 质量安全环保部负责相关体系文件的变更。3.6 一级医院负责在本单位范围内落实本制度。4 程序内容4.1“检验、检查危急值”报告的项目、警戒值范围的确定和变更根据医院临床工作实际情况，由临床科室和临检中心及各辅助检查科室共同确定“检验、检查危急值”项目及警戒值范围（GY

4、K11/F7.10. 50.26-01）。“检验、检查危急值”项目将根据临床工作的实际需要，逐步进行调整；调整后的项目经医务部审批后，由信息中心在相关程序中进行数据维护，同时由体系管理办公室进行体系文件的变更。4.2 “检验、检查危急值”的发现、报告与登记4.2.1发现并复核：a）当检验结果超出“检验、检查危急值”项目的警戒值范围时，临检中心所有工作站的电脑屏幕上会自动闪烁“临检中心检验危急值报告登记”提示，只有工作人员填写完所有相关项目后才可正常工作。检验工作人员应认真核对标本, 确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范，并进行重复测定。b) 当检查结果超出“检验、检查危急值”项目的警戒值范围

5、时，检查医师应立即确认检查设备是否正常和检查过程是否规范，并进行复核。4.2.2报告：检验、检查者在确认临床及检验、检查过程各环节无异常的情况下，将检验、检查结果立即进行电话通知。a) 如为住院病人的检验、检查报告，应通知病区办公室护士，同时及时将检验、检查报告通过网络发送至病区；b) 如为门、急诊病人的检验、检查报告，应通知门、急诊接诊医师和各服务台、预检台护理人员，同时及时将检验、检查报告通过网络发送至诊室或服务台；c) 如为健康查体中心体检顾客的检验、检查报告，应通知查体中心，同时及时将检验、检查报告通过网络发送至查体中心。4.2.3 登记：检验、检查者随后填写“检验、检查危急值”报告登

6、记表（GYK11/F7.10.50.26-02）。临检中心及各辅助检查科室除登记检验、检查结果外，还需重点登记病区、床号、住院号、电话通知科室时间，病区接电话人员姓名与身份，检验报告发送时间及发送人员签名；报告者姓名与时间，复检情况等。报告者及相关人员均应记录或签署全名备查。同时报告临检中心、辅助科室负责人或相关人员。4.3 “检验危急值”的接收、报告、登记与处置4.3.1 病区a) 病区值班护士接到临检中心电话后，应做好记录，同时在网络系统查看结果，及时(5分钟内)将报告交经治或值班医生。b) 接电话护士填写“检验、检查危急值接收报告登记”（GYK11/F7.10. 50.26-03），重点

7、记录内容包括：床号、住院号、危急值项目及检测、检查结果、接到临检中心或辅助检查科室电话通知时间及通知人员姓名、接到检验、检查报告时间及通知经治或值班医师时间等。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。如重新采集标本复检，也应做好记录。c) 经治医生或值班医生看到检验、检查报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应治疗措施。病区医生在采取治疗措施前，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，必要时应重新采集标本送检确认。d) 经治医生或值班医生6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验、检查报告结果和诊治措施。4.3.2 门急诊及服务台a) 门、急诊医生接到

8、临检中心或辅助检查科室电话后，应填写“检验、检查危急值接收报告登记”，若病人在诊室，立即通过网络查看化验、检查结果并进行适宜处置，须将诊治措施记录在门诊病历中；若病人已离开，留有联系电话的应立即通知病人或家属取检验、检查报告并及时就诊；没有留联系电话的，应及时向科室主任报告，值班期间应向总值班报告，并通过各种渠道追踪病人情况。b) 各服务台、预检台护理人员接到临检中心或辅助检查科室电话后，应填写“检验、检查危急值接收报告登记”，待病人或家属前来取化验、检查报告单时，帮助其联系合适的医生，监督引导病人及时就诊，并通过与医生联系追踪病人的情况。c) 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑为可能存在“危急值

9、”时，应尽可能地留有病人的通信方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。4.3.3 健康查体中心a) 查体中心值班人员接到临检中心电话后，应填写“检验、检查危急值接收报告登记”，通过网络查询结果，并立即向查体中心主任报告。b) 查体中心主任应尽快与该顾客所在单位取得联系，通知其前来医院诊治。c) 查体中心主任可帮助该顾客联系合适的医生，向医生简要说明情况，使医生做好接诊准备。d) 查体中心负责跟踪落实并做好相应记录。4.4 各一级医院依照上述程序在本单位进行“检验、检查危急值”的发现

10、、报告、接收、登记与处置工作。4.5 监督考核4.5.1所属各单位每月对本制度的执行落实情况进行一次自查，检查结果与员工个人考核挂钩。4.5.2 医务（科教）部每季度对本制度的执行落实情况进行一次检查，检查结果与单位考核挂钩。5 相关文件和记录5.1 相关程序、管理办法和作业文件GYK11/F7.10.50检验工作管理办法5.2 相关法律、法规和标准5.3 相关技术文件5.4 相关记录“检验、检查危急值”报告流程图GYK11/F7.10.50.26-01 “检验、检查危急值”报告项目与警戒值范围GYK11/F7.10. 50.26-02 临检中心“检验、检查危急值”报告登记GYK11/F7.1

11、0. 50.26-03 临床科室“检验、检查危急值”接收报告登记大港油田总医院“检验、检查危急值”报告流程图大港油田总医院“检验、检查危急值”报告项目与警戒值范围编码: GYK11/F7.10.50.26-01 编号：序号项目警戒范围1 血钾6.5mmol/L2 血糖22.0mmol/L3 血红蛋白60 g/L4 白细胞(非血液病)22.0109/L5 血小板(非血液病)70109/L6 血钙1.7mmol/L7 肌钙蛋白阳性结果8 血气PH值:7.65PO2:110mmHgPCO2:80mmHg11 凝血酶原时间(PT)35秒12 活化部分凝血活酶时间(APTT)100秒13 纤维蛋白原22

12、.0mmol/L15 肌酐（非尿毒症患者）400 umol/L16 D-二聚体2.0 mg/L17 微生物检查脑脊液、胸水等标本革蓝氏染色：发现细菌;血液、脑脊液培养标本：发现细菌生长。18 检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的各种辅助检查结果（放射、B超、同位素、病理等）保存部门：医务（科教）部、临检中心、辅助检查科室、临床科室 保存时间：长期大港油田总医院临检中心“检验、检查危急值”报告登记编码：GYK11/F7.10.50.26-02 编号;日期患者姓名病区床号住院号检验、检查结果通知临床时间接电话人员姓名电话通知人签名报告发送时间报告者签名复检情况保存部门：临检中心 、辅助检查科室 保存时间：长期大港油田总医院临床“检验、检查危急值”接收报告登记编码：GYK11/F7.10.50.26-03 编号：日期患者姓名床号住院号检验、检查结果接电话时间电话通知人姓名接电话及记录人签名通知医师时间医师签名复检情况备注保存部门：护理单元/门诊/急诊/健康管理中心 保存时间：长期