河北卫生计生行政执法文书样式.docx

1、河北卫生计生行政执法文书样式河北省卫生计生行政执法文书样式（2017版）执法文书目录1.责令改正通知书2.执法机构案件办理内部审批表 3.执法文书电子送达确认书4.调取证据通知书5.证据（书证、物证）提取清单6.证据（照片）提取单7.抽样取证通知书8.抽样取证物品处理通知书9.无证行医案件证据先行登记保存决定书10.案件调查终结报告（说理式）11.重大行政处罚集体讨论记录12.行政处罚决定书（说理式）13.违法物品销毁记录14.责令停产停业通告15.回访记录16.行政处罚案卷封面17.卷内文件目录18.卷内备考表 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书责 令 改 正 通 知 书 责

2、改通字 第 号 ： 本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 。 依据 规定，现责令你（单位）在 月 日 时前按照以下要求改正： 联系人： 电 话： 地 址：负责人或陪同人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章备注：本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存执法机构。2017001 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书执法机构案件办理内部审批表申 请事 项案 由立案日期当事人情况公民姓 名性别职业身份证号码单 位单位名 称法定代表人（负责人）姓名地 址联系方式案 情简 介承办人意 见 签名或盖章： 年 月 日处（科）室负 责 人意

3、 见 签名或盖章： 年 月 日执法机构负 责 人意 见 签名或盖章： 年 月 日备注：1.本文书用于报请执法机构负责人审批的事项。 2.“案由”描述违法行为时在调查终结前应当冠以“涉嫌”二字。2017002 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书执法文书电子送达确认书 当事人名称地址案 由告 知事 项为方便当事人和提高行政效率，本机关在案件办理过程中将采用电子邮件、微信、传真等方式向当事人送达相关执法文书（行政处罚决定书除外）。你若同意，请签字或盖章确认。当事人确 认我已经阅读本确认书告知的事项，并保证所提供的以下地址真实有效： 1.电子邮箱地址：

4、2.微信号： 3.传真电话： 当事人（签章） 年 月 日其 他事 项备注：当事人同意采用邮寄方式接收执法文书的，可以将具体邮寄地址填写在“其他事项”一栏。2017003 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书调 取 证 据 通 知 书 罚调证通字 第 号 ：我机关正在对你（单位）涉嫌违反 一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。请你（单位）于 年 月 日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理：1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 以上材料要求A4页面。提供材料地址： 联系人： 联系电

5、话： 卫生计生行政机关名称并盖章 签收人： 年 月 日 年 月 日备注：本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存处罚案卷。2017004 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书证 据（书证、物证）提 取 清 单被取证单位名称：证据名称数量页数原件/复印件备 注取证人签名日 期当事人签名日 期情况说明备注：1.当事人拒绝签名的，证据提取人应当对拒签情况进行说明。 2.证据需要说明的，填写在备注一栏。 3.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。 2017005 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书

6、证 据 （照 片）提 取 单被取证单位名称： （照片黏贴处）证据说明 （照片黏贴处）证据说明取证人签名当事人签名日 期日 期2017006 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书抽 样 取 证 通 知 书 罚抽证通字 第 号 :你（单位）因 的行为，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位） 的下列物品抽样取证。附：抽样取证物品清单名 称数 量品 级规 格型 号形 态备 注 被抽样取证人签名： 年 月 日 行政执法人员签名： 年 月 日 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本文书一式二份，一份送交当事人，一份留

7、存处罚案卷。2017007 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书抽 样 取 证 物 品 处 理 通 知 书 罚抽处通字 第 号 :本机关于 年 月 日对你（单位） 等物品进行了抽样取证，现根据调查结果，依照 的规定 ，对被抽样取证的物品作出如下处理 ： 附：抽样取证物品处理清单名 称数量品级规格型号形态处理意见 被抽样取证人签名： 年 月 日 行政执法人员签名： 年 月 日 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本通知书一式二份，一份交当事人，一份留存处罚案卷。2017008 河北省卫生和计划生育委员会制定河 北 省 卫 生 计 生 行 政

8、执 法 文 书无证行医案件证据先行登记保存决定书 文号 ：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款、无证行医查处工作规范第十四条第一款规定，本机关决定对你(单位)药品、器械等物品作为证据以先行封装并指定地点的方式，从 年 月日至 年 月日，在进行登记保存。请你（单位）于 年 月 日到 对证据先行登记保存的药品、器械等物品拆封清点。如未在规定期限内到指定地点，视为你（单位）自动放弃参与清点的权利。本机关将依据无证行医查处工作规范第十四条规定，安排执法人员自行清点。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。当事人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 备注：1.本文书

9、仅用于查处无证行医案件，物品清点之后需要填写相关物品清单。2.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。 2017009 河北省卫生和计划生育委员会制定河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书案件调查终结报告（说理式）案件调查的来源、调查经过（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。当事人（基本情况） 违法事实和相关证据 （当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。违反法律规定的行为和行政

10、处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及处罚裁量基准内容）。处理建议（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。 执法机构名称并盖章年 月 日 备注：本文书用于撰写说理式的调查终结报告。2017010 河北省卫生和计划生育委员会制定河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书重大处罚集体讨论记录案件名称： 案号： 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点： 集体讨论原因： 主持人： 职务： 记录人： 职务： 参加人员： 列席人员： 承办人汇报案件情况： 听证主持人汇报听证情况： 参加

11、人员意见和理由： 结论性意见: 主持人签名： 记录人签名： 年 月 日 年 月 日 2017011 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚决定书 (说理式) 文号被处罚人：（单位名称或姓名，法定代表人，地址，联系电话等） 本机关于 年 月 日（简述立案、查封扣押、告知、听证等法定程序）现已查明：（违法事实、法定情节） 以上事实，主要证据如下： （逐一列举证据和所证明的内容）本机关认为：（上述行为违反哪些法律、法规、规章等规范性文件的规定，被处罚人的陈述申辩理由是否采信及其理由） 现依据（法律、法规、规章具体条文、处罚裁量基准）规定，经本机关

12、研究决定，（责令当事人立即改正上述违法行为，）并作出行政处罚如下：罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。逾期不缴纳罚款的，依据行政处罚法第五十一条第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向或 人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 附：处罚依据条文备注：本决定书一式二份，一份留存执法案卷，一份交当事人。2017012 河北省卫生和计划生育委员会制定河 北 省 卫 生 计

13、 生 行 政 执 法 文 书 违法物品销毁记录违法物品销毁依据： 违法物品销毁地点： 违法物品销毁时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时违法物品销毁方式：（掩埋；焚烧；碾轧；损毁）执行销毁物品人员签名： 监督执行销毁物品人员签名： 被执行销毁物品的单位代表签名： 销毁物品清单：销毁物品名称数 量规 格颜 色形 态备 注销毁过程的影像资料： 2017013 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 责令停产停业通告 文号： 因从事 的活动，违反了 规定，本机关依据 规定，作出责令停产停业的行政处罚决定。现从即日起至 月 日止执行上述处罚决定，望公众予以

14、监督。 举报电话： 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 2017014 河北省卫生和计划生育委员会制定 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书回访记录 当 事 人：地 址：联系电话：回访事由：责令改正行政处罚 其他事项核查回访记录：当事人签名： 执法人员签名: 年 月 日 年月日 2017015 河北省卫生和计划生育委员会制定 （行政机关名称） 行政处罚案卷案件名称： 行政处罚决定书文号： 办案单位： 立卷人： 归档时间： 自 年 月至 年 月归档号本卷共 件 页保管期限全宗号目录号案卷号2017016 河北省卫生和计划生育委员会制定卷 内 文 件 目 录顺序号文 号责任者题

15、名日期页号备 注2017017 河北省卫生和计划生育委员会制定卷 内 备 考 表本卷说明：立 卷 人: 检 查 人: 立卷时间: 2017018 河北省卫生和计划生育委员会制定授权委托书委托人： 地址： 证件名称： 证件号码： 法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）证件名称及号码：联系电话：受委托人： 性别： 年龄： 住址： 联系电话： 证件名称： 证件号码： 委托人 现授权受委托人 前往 办理 有关事宜。委托期限： 年 月 日至本事项办结。委托权限：（确定事项可以在相关序号上打“”）1.接受询问调查，并签字确认询问笔录；2.提供并确认其他涉案证据；3.签收行政执法文书或相关法律文书材料；4.接收有关通知、告知等； 5.进行陈述申辩、提交听证申请或放弃陈述申辩，放弃听证的权利；6.就涉案相关事宜作出承诺、放弃或提出要求等；7.其他：（请详细列明）本单位（本人）承认并接受被委托人就委托事宜所做行为，承担由此产生的相关法律责任。 法定代表人（负责人）：（签字） 年 月 日备注：本文书供当事人委托代理人及其具体代理事项时参考，同时应后附法定代表人或负责人主体资格证明文件。