河北卫生计生行政执法文书样式.docx
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河北卫生计生行政执法文书样式
河北省卫生计生行政执法文书样式
（2017版）
执法文书目录
1.责令改正通知书
2.执法机构案件办理内部审批表
3.执法文书电子送达确认书
4.调取证据通知书
5.证据（书证、物证）提取清单
6.证据（照片）提取单
7.抽样取证通知书
8.抽样取证物品处理通知书
9.无证行医案件证据先行登记保存决定书
10.案件调查终结报告（说理式）
11.重大行政处罚集体讨论记录
12.行政处罚决定书（说理式）
13.违法物品销毁记录
14.责令停产停业通告
15.回访记录
16.行政处罚案卷封面
17.卷内文件目录
18.卷内备考表
河北省卫生计生行政执法文书
责令改正通知书
责改通字〔〕第号
：
本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：
。
依据规定，现责令你（单位）在月日时前按照以下要求改正：
联系人：
电话：
地址：
负责人或陪同人签收：
卫生计生行政机关名称并盖章
备注：
本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存执法机构。
2017001河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
执法机构案件办理内部审批表
申请
事项
案由
立案日期
当
事
人
情
况
公民
姓名
性别
职业
身份证号码
单位
单位
名称
法定代表人（负责人）姓名
地址
联系方式
案情
简介
承办人
意见
签名或盖章：
年月日
处（科）室负责人
意见
签名或盖章：
年月日
执法机构负责人
意见
签名或盖章：
年月日
备注：
1.本文书用于报请执法机构负责人审批的事项。
2.“案由”描述违法行为时在调查终结前应当冠以“涉嫌”二字。
2017002河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
执法文书电子送达确认书
当事人
名称
地址
案由
告知
事项
为方便当事人和提高行政效率，本机关在案件办理过程中将采用电子邮件、微信、传真等方式向当事人送达相关执法文书（行政处罚决定书除外）。
你若同意，请签字或盖章确认。
当事人确认
我已经阅读本确认书告知的事项，并保证所提供的以下地址真实有效：
1.电子邮箱地址：
2.微信号：
3.传真电话：
当事人（签章）
年月日
其他
事项
备注：
当事人同意采用邮寄方式接收执法文书的，可以将具体邮寄地址填写在“其他事项”一栏。
2017003河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
调取证据通知书
罚调证通字[]第号
：
我机关正在对你（单位）涉嫌违反一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。
请你（单位）于年月日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
……
以上材料要求A4页面。
提供材料地址：
联系人：
联系电话：
卫生计生行政机关名称并盖章
签收人：
年月日
年月日
备注：
本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存处罚案卷。
2017004河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
证据（书证、物证）提取清单
被取证单位名称：
证据名称
数量
页数
原件/复印件
备注
取证人签名
日期
当事人签名
日期
情况说明
备注：
1.当事人拒绝签名的，证据提取人应当对拒签情况进行说明。
2.证据需要说明的，填写在备注一栏。
3.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。
2017005河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
证据（照片）提取单
被取证单位名称：
（照片黏贴处）
证据说明
（照片黏贴处）
证据说明
取证人签名
当事人签名
日期
日期
2017006河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
抽样取证通知书
罚抽证通字[]第号
:
你（单位）因
的行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品抽样取证。
附：
抽样取证物品清单
名称
数量
品级
规格
型号
形态
备注
被抽样取证人签名：
年月日
行政执法人员签名：
年月日
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存处罚案卷。
2017007河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
抽样取证物品处理通知书
罚抽处通字[]第号
:
本机关于年月日对你（单位）等物品进行了抽样取证，现根据调查结果，依照的规定，对被抽样取证的物品作出如下处理：
附：
抽样取证物品处理清单
名称
数量
品级
规格
型号
形态
处理意见
被抽样取证人签名：
年月日
行政执法人员签名：
年月日
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日
备注：
本通知书一式二份，一份交当事人，一份留存处罚案卷。
2017008河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
无证行医案件证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款、《无证行医查处工作规范》第十四条第一款规定，本机关决定对你（单位）药品、器械等物品作为证据以先行封装并指定地点的方式，从 年 月
日至 年月 日，在 进行登记保存。
请你（单位）于年月日到对证据先行登记保存的药品、器械等物品拆封清点。
如未在规定期限内到指定地点，视为你（单位）自动放弃参与清点的权利。
本机关将依据《无证行医查处工作规范》第十四条规定，安排执法人员自行清点。
逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
当事人签收：
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日年 月 日
备注：
1.本文书仅用于查处无证行医案件，物品清点之后需要填写相关物品清单。
2.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。
2017009河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
案件调查终结报告（说理式）
案件调查的来源、调查经过
（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。
当事人（基本情况）
违法事实和相关证据
（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。
违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据
（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及处罚裁量基准内容）。
处理建议
（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。
执法机构名称并盖章
年月日
备注：
本文书用于撰写说理式的调查终结报告。
2017010河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
重大处罚集体讨论记录
案件名称：
案号：
时间：
年月日时分至时分
地点：
集体讨论原因：
主持人：
职务：
记录人：
职务：
参加人员：
列席人员：
承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加人员意见和理由：
结论性意见:
主持人签名：
记录人签名：
年月日年月日
2017011河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
行政处罚决定书（说理式）
文号
被处罚人：
（单位名称或姓名，法定代表人，地址，联系电话等）
本机关于年月日（简述立案、查封扣押、告知、听证等法定程序）
现已查明：
（违法事实、法定情节）
以上事实，主要证据如下：
（逐一列举证据和所证明的内容）
本机关认为：
（上述行为违反哪些法律、法规、规章等规范性文件的规定，被处罚人的陈述申辩理由是否采信及其理由）
现依据（法律、法规、规章具体条文、处罚裁量基准）规定，经本机关研究决定，（责令当事人立即改正上述违法行为，）并作出行政处罚如下：
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向
或人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日
附：
处罚依据条文
备注：
本决定书一式二份，一份留存执法案卷，一份交当事人。
2017012河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
违法物品销毁记录
违法物品销毁依据：
违法物品销毁地点：
违法物品销毁时间：
年月日时至年月日时
违法物品销毁方式：
（掩埋；焚烧；碾轧；损毁）
执行销毁物品人员签名：
监督执行销毁物品人员签名：
被执行销毁物品的单位代表签名：
销毁物品清单：
销毁物品名称
数量
规格
颜色
形态
备注
销毁过程的影像资料：
2017013河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
责令停产停业通告
文号：
因从事
的活动，违反了
规定，本机关依据
规定，作出责令停产停业的行政处罚决定。
现从即日起至月日止执行上述处罚决定，望公众予以监督。
举报电话：
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日
2017014河北省卫生和计划生育委员会制定
河北省卫生计生行政执法文书
回访记录
当事人：
地址：
联系电话：
回访事由：
□责令改正 □行政处罚□其他事项核查
回访记录：
当事人签名：
执法人员签名:
年月日 年 月 日
20170
15河北省卫生和计划生育委员会制定
（行政机关名称）
行政处罚案卷
案件名称：
行政处罚决定书文号：
办案单位：
立卷人：
归档时间：
自年月至年月
归档号
本卷共件页
保管期限
全宗号
目录号
案卷号
2017016河北省卫生和计划生育委员会制定
卷内文件目录
顺序号
文号
责任者
题名
日期
页
号
备注
2017017河北省卫生和计划生育委员会制定
卷内备考表
本卷说明：
立卷人:
检查人:
立卷时间:
2017018河北省卫生和计划生育委员会制定
授权委托书
委托人：
地址：
证件名称：
证件号码：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）证件名称及号码：
联系电话：
受委托人：
性别：
年龄：
住址：
联系电话：
证件名称：
证件号码：
委托人现授权受委托人前往办理
有关事宜。
委托期限：
年月日至本事项办结。
委托权限：
（确定事项可以在相关序号上打“√”）
1.接受询问调查，并签字确认询问笔录；
2.提供并确认其他涉案证据；
3.签收行政执法文书或相关法律文书材料；
4.接收有关通知、告知等；
5.进行陈述申辩、提交听证申请或放弃陈述申辩，放弃听证的权利；
6.就涉案相关事宜作出承诺、放弃或提出要求等；
7.其他：
（请详细列明）
本单位（本人）承认并接受被委托人就委托事宜所做行为，承担由此产生的相关法律责任。
法定代表人（负责人）：
（签字）
年月日
备注：
本文书供当事人委托代理人及其具体代理事项时参考，同时应后附法定代表人或负责人主体资格证明文件。
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