急性胃肠炎 儿科病历模版.docx

1、急性胃肠炎 儿科病历模版姓名性别女年龄1岁1月民 族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安广西南丹县六寨芒场蛮降在外重少中尾南寨麻、反应差胎山省县麻尾镇婚姻未职业无出生地广西南丹身份证号无可靠程度基本可靠工作单位无电话住 址广西南丹县 入院日期2013年11月23日19时50分记录日期2013年11月23日21时30分主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、

2、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。体格检查T 37.7 HR120次/分R32次/分体重10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出

3、血点。淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未

4、发现周围血管征。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音 。外生殖器、肛门、会阴：未见异常。脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺。初步诊断：急性胃肠炎病例分型B型医师： 2013年11月23日病程记 录 2013-11-2320：30患儿罗日旋，女，1岁1月。因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。 病史特点及入院时情况：（1）患儿女性，1岁1月；（2）急性起病，病程1天

5、；（3）：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。（4）既往体健。（5）查体：T 37.7 HR120次/分R32次/分体重10.5kg 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统

6、检查未见异常；（6）辅检：暂缺。 初步诊断：急性胃肠炎诊断依据：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体见： 精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。鉴别诊断：（1）急性细菌性痢疾 以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有WBC、RBC、脓球；大便培养有助诊断。（2）细菌性胃肠型食物中毒 有同食者在同一潜伏期内集体发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断;(3)急性坏死性出血性肠炎 表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。 诊疗计划：1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等； 2.因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒

7、治疗；3.改善肠道微循环：654-2；4.补液、对症支持治疗。 医师： 2013-11-24 10：00 主治医生查房记录 今随黄鲲主治医师查房，患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.4，R30次/分，HR125次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。入院后化验血常规：WBC3.2109/L， N47.3 ，L28.1 ，RBC3.831012/L， HGB110g/L， PLT174109/L，血型“A”型，RH阳性。大便常规、电解质、肝功能

8、、心肌酶、肾功能正常。CRP6.12mg/l，G6PD 868U/L，正常。乙肝两对半：HBsAg(-)，HBsAb(-)， HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。黄鲲主治医师查看患儿后分析：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体见： 精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。据患儿病史及相关检查资料诊断 “急性胃肠炎”明确。治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。今治疗方案不变。已遵嘱。 医师：2013-11-25 10：00 今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次，量中，较

9、前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.7，R30次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。患儿大便次数仍较多，今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。病情继观。 医师：2013-11-26 10：00 主治医生查房记录 今随黄鲲主治医师查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.2，R28次/分，HR124次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软

10、，肠鸣音正常，余无特殊。治疗后病情较前好转，今日继续原方案治疗，病情继观。 医师：2013-11-27 10：00 今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无发热，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.3，R26次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。 医师：出院小结姓名罗日旋性别女年龄1岁1月入院科室儿科出院科室儿科住院日期2013年11月23日出院日期2013年11月27日住院4天入

11、院时病情摘要：患儿因解黄色稀水样便伴呕吐1天入院。查体：T 37.7 HR120次/分R32次/分 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常。入院诊断：急性胃肠炎住院诊疗经过：入院后化验血常规：WBC3.2109/L， L28.1 ，N47.3 ，RBC3.831012/L， HGB110g/L， PLT174109/L，血型“A”型，RH阳性。大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。CRP6.12mg/l，G6PD 868U/L，正常。乙肝两对半全阴性。Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。入院后予抗病毒、补液、改善肠道微循环、对症支持等治疗。治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。出院诊断：急性胃肠炎出院时情况：患儿一般情况好，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无发热，无咳嗽，无呕吐，二小便正常，精神睡眠食欲好，查体：生命征平稳正常，无脱水貌，腹软，肠鸣音正常，心肺未见异常。出院医嘱：注意饮食卫生，不适随诊。医师： 2013年11月27日