急性胃肠炎 儿科病历模版.docx
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急性胃肠炎儿科病历模版
姓名
性别
女
年龄
1岁1月
民族
壮族
病史陈述者
母亲
籍贯
广西都安广西南丹县六寨芒场蛮降在外重少中尾南寨麻、反应差胎山省县麻尾镇
婚姻
未
职业
无
出生地
广西南丹
身份证号
无
可靠程度
基本可靠
工作单位
无
电话
住址
广西南丹县
入院日期
2013年11月23日19时50分
记录日期
2013年11月23日21时30分
主诉：
解黄色稀水样便伴呕吐1天。
现病史：
其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
既往史：
既往体健。
无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。
按时进行预防接种。
个人史：
患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。
家族史：
家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。
无家族遗传病史。
生活环境一般，周围无传染病流行。
体 格 检 查
T37.7℃HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg
一般情况：
发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。
皮肤粘膜：
皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。
淋巴结：
浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通畅，无鼻扇。
口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。
颈部：
颈软，无抵抗，双侧对称。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓：
两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
肺脏：
双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。
两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。
心脏：
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管：
无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。
腹部：
腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。
外生殖器、肛门、会阴：
未见异常。
脊柱四肢：
无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），
神经系统：
各生理反射尚存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：
急性胃肠炎
病例分型B型
医师：
2013年11月23日
病 程 记录
2013-11-23 20：
30
患儿罗日旋，女，1岁1月。
因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。
病史特点及入院时情况：
（1）患儿女性，1岁1月；
（2）急性起病，病程1天；（3）：
其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
（4）既往体健。
（5）查体：
T37.7℃HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常；（6）辅检：
暂缺。
初步诊断：
急性胃肠炎
诊断依据：
患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见：
精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。
鉴别诊断：
（1）急性细菌性痢疾 以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有WBC、RBC、脓球；大便培养有助诊断。
（2）细菌性胃肠型食物中毒有同食者在同一潜伏期内集体发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断;（3）急性坏死性出血性肠炎 表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。
诊疗计划：
1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等；
2.因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗；
3.改善肠道微循环：
654-2；
4.补液、对症支持治疗。
医师：
2013-11-2410：
00主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：
T36.4℃，R30次/分，HR125次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。
入院后化验血常规：
WBC3.2×109/L，N47.3％，L28.1％，RBC3.83×1012/L，HGB110g/L，PLT174×109/L，血型“A”型，RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l，G6PD868U/L，正常。
乙肝两对半：
HBsAg（-），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。
Anti-HCV（-），Anti-HIV（-），梅毒初筛（-）。
黄鲲主治医师查看患儿后分析：
患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见：
精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。
据患儿病史及相关检查资料诊断“急性胃肠炎”明确。
治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
今治疗方案不变。
已遵嘱。
医师：
2013-11-2510：
00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次，量中，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：
T36.7℃，R30次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。
患儿大便次数仍较多，今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
病情继观。
医师：
2013-11-2610：
00主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：
T36.2℃，R28次/分，HR124次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。
治疗后病情较前好转，今日继续原方案治疗，病情继观。
医师：
2013-11-2710：
00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无发热，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：
T36.3℃，R26次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。
治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。
医师：
出 院 小 结
姓名
罗日旋
性别
女
年龄
1岁1月
入院科室
儿科
出院科室
儿科
住院日期
2013年11月23日
出院日期
2013年11月27日
住院4天
入院时病情摘要：
患儿因解黄色稀水样便伴呕吐1天入院。
查体：
T37.7℃HR120次/分 R32次/分神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常。
入院诊断：
急性胃肠炎
住院诊疗经过：
入院后化验血常规：
WBC3.2×109/L，L28.1％，N47.3％，RBC3.83×1012/L，HGB110g/L，PLT174×109/L，血型“A”型，RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l，G6PD868U/L，正常。
乙肝两对半全阴性。
Anti-HCV（-），Anti-HIV（-），梅毒初筛（-）。
入院后予抗病毒、补液、改善肠道微循环、对症支持等治疗。
治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。
出院诊断：
急性胃肠炎
出院时情况：
患儿一般情况好，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无发热，无咳嗽，无呕吐，二小便正常，精神睡眠食欲好，查体：
生命征平稳正常，无脱水貌，腹软，肠鸣音正常，心肺未见异常。
出院医嘱：
注意饮食卫生，不适随诊。
医师：
2013年11月27日
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