病历模板参考.docx

1、病历模板参考常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。建议（health guide）：注意保暖，多饮

2、水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。诊断：白内障主诉（chief compl

3、aint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。现病史（hpi）：半年前劳累后出现耳鸣，耳鸣如蝉，头晕、头昏沉感，无视物旋转，时有腰

4、膝酸软，未予药物治疗，症状时轻时重，遂就诊。现症见：耳鸣、头晕、腰膝酸软、潮热盗汗，纳少，入睡困难，夜尿多，大便秘结。既往史（previous history）：过敏史:否认吸烟:否其它:否认外伤手术及传染病史。体格检查（physical examination）：神清，精神可，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。建议（health guide）：避风寒、调情志、清淡饮食、可适当按揉耳门，听宫，听会，下关；运动调护以八段锦、太极拳为主，不适随诊。诊断：耳鸣主诉（chi

5、ef complaint）：耳鸣1年现病史（hpi）：1年前无诱因出现耳鸣，反复发作。今就诊，二便调，精神可，纳可，眠佳。既往史（previous history）：过敏史:否认药物过敏史。吸烟:否其它:体格检查（physical examination）：精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及第三心音。腹平软，未及压痛及反跳痛，肝脾胁下未及。各棘突无压痛。双侧足背动脉搏动可触及。建议（health guide）：如病情有明显变化，及时就诊。避免过度劳累。诊断：耳鸣主诉（chief complaint）：间断耳鸣3天。现病史（hpi）：患者3

6、天前无明显诱因出现耳鸣间断发作，腰酸痛，无视物旋转，活动后明显，无头痛，无恶心呕吐，未予重视，今来我院就诊。发病以来，纳可，眠欠安，二便尚调。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压15年、2型糖尿病17年、脑卒中2年过敏史:否认吸烟:否其它:否认传染病史、家畜接触史、手术史、外伤史、肝炎、性病、输血病史。体格检查（physical examination）：体型偏胖，神清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双足背动脉搏动正常。建议（health guid

7、e）：低盐低脂糖尿病饮食，避免劳累及情绪激动，避受风寒，适当运动，减轻体重，调畅情志，加强自我管理，注意监测血压、血糖及血脂情况，并发放中医健康处方。诊断：耳鸣三、反流性食管炎主诉（chief complaint）：间断反酸，腹胀，腹痛2年，加重2天现病史（hpi）：2年来间断反酸、腹胀、腹痛、恶心，伴打嗝。无呕吐，伴规律性发作，发作缓解交替，进餐后加重，无体重减轻，无咖啡色物质呕出，无黑便。2天前上述症状加重，今来就诊，患者自发病以来，睡眠差、体重无明显下降。小便正常，睡眠差。既往史（previous history）：过敏史:无药物过敏史吸烟:否其它:反流性食管炎，关节痛，重症骨质疏松，周

8、围神经病，无手术及输血史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，有轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾未及，双下肢无浮肿，膝关节压痛。足背动脉波动正常，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。建议（health guide）：饮食规律，避免浓茶咖啡，生活有规律，避免过度劳累诊断：反流性食管炎主诉（chief complaint）：间断胃脘隐痛伴呃逆2周。现病史（hpi）：患者2周前间断胃脘隐痛，偶有呃逆，返酸，无呕吐，无规律性，无咖啡色物质呕出，无黑便，今来我院就诊

9、。既往史（previous history）：既往病史:冠心病1年、脑卒中3年、高脂血症1年，否认原发性高血压、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死、短暂性脑缺血、冠状动脉搭桥术后、冠状血管成形术后状态病史过敏史:否认。吸烟:否其它:慢性胃炎，风湿性关节炎，糖尿病，骨质疏松；无药敏史。体格检查（physical examination）：患者神清，精神可，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次每分，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。双侧足背动脉可及.建议（health guide）：饮食规律，避免浓茶咖啡，生活有规律，避免过度劳累诊断：反流性食管炎主诉（chief complaint）：间断腹

10、痛、反酸2年加重2天现病史（hpi）：间断腹痛、腹胀、恶心2年加重2天，伴反酸。无呕吐，伴规律性发作，发作缓解交替，进餐后加重，无体重减轻，无咖啡色物质呕出，无黑便，患者自发病以来，睡眠差、体重无明显下降。小便正常。既往史（previous history）：过敏史:无药物过敏史吸烟:否其它:反流性食管炎、混合痔、无外伤，手术，过敏史，无输血，传染病史。体格检查（physical examination）：患者神情，口唇无发绀，双肺散在罗音，心率75次每分，腹软，剑突下无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿。建议（health guide）：饮食规律，避免浓茶咖啡，生活有规律，避免过度劳累诊断：

11、反流性食管炎四、肺炎主诉（chief complaint）：咳嗽咳痰3天伴发热2天现病史（hpi）：咳嗽咳痰3天伴发热2天，最高体温39.6，伴畏寒，头痛，无汗，鼻塞流涕，咽痛，乏力，咳嗽咳痰，纳差，今来我院就诊，委托输液既往史（previous history）：脑梗塞，无药物过敏史体格检查（physical examination）：一般情况可，精神弱，咽充血，咽后壁可见淋巴滤泡，双侧扁桃体1度肿大，未见脓性分泌物，心无异常，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，肝脾未及，四肢活动自如。建议（health guide）：注意休息和保暖，多饮水，清谈食物诊断：肺炎主诉（chief complaint

12、）：咳嗽4天，发烧2天现病史（hpi）：咳嗽4天，加重2天。发烧38-39度既往史（previous history）：上感。否认过敏史体格检查（physical examination）：一般可，咽红，双扁I度，心脏阴性，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹软，神经系统阴性。建议（health guide）：发热38度时服用退热药，避免患儿高热惊厥。多饮水帮助退热。诊断：肺炎主诉（chief complaint）：咳嗽咳痰23天。现病史（hpi）：着凉后咳嗽咳痰23天，咳吐大量白痰，质稀，咽痛咽痒，胸闷，自行口服感冒药不好，来诊，发病以来无发热，无胸痛，无咳血，无呼吸困难。既往史（previous

13、 history）：既往病史:冠心病7年、脑卒中7年过敏史:否认药敏史吸烟:否其它:否认药敏史体格检查（physical examination）：一般好，神清语利，颈软，咽充血，双侧扁桃腺2度肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率102次/分，律整，腹软。肝脾未及，双下肢不肿。建议（health guide）：保暖，少量多饮水，增加营养，不适随诊。推荐食物：芹菜、绿豆、绿豆芽、西红柿、菊花、海蜇、山楂、西瓜、茭白、胡萝卜、香蕉、黄瓜、紫菜、芦笋。健康处方已发放.诊断：肺炎主诉（chief complaint）：发热3天。现病史（hpi）：发热3天，体温最高38.2C，伴鼻

14、塞流涕，咽痛咳嗽，咳吐大量黄痰，于外院诊断为肺炎，给予来立信输液，输液后无不适，带药来我中心继续治疗。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压7年、冠心病2年、脑卒中2年过敏史:无吸烟:否其它:否认药敏史，慢性气管炎10年。体格检查（physical examination）：一般好，神清语利，颈软，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃腺2度肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率89次/分，律整，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。建议（health guide）：多饮水，饮食清淡，戴口罩，居室通风保持空气清新，不适随诊。多吃新鲜蔬菜水果，少吃动物内脏、油炸食物、膨化

15、食物、高盐食物。诊断：肺炎五、风湿性关节炎主诉（chief complaint）：双膝关节痛20年，加重7天现病史（hpi）：患者20年来间断出现双膝关节痛，劳累后或天气变化时疼痛加重，于外院诊断为风湿性关节炎，经理疗及止痛等治疗可逐渐缓解，近7天劳累后再次加重，今日来诊。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压31年，否认2型糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、陈旧性心肌梗死、短暂性脑缺血、冠状动脉搭桥术后、冠状血管成形术后状态病史过敏史:无吸烟:否其它:慢性鼻炎病史。否认传染病史。体格检查（physical examination）：神情，精神可，鼻粘膜充血，下鼻甲

16、肥大，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双膝关节叩击（+），双下肢无水肿。建议（health guide）：注意保暖，多食富含钙质的食物，多晒太阳，适当活动，并发放中医健康处方。诊断：风湿性关节炎主诉（chief complaint）：间断腰腿痛2年加重2天现病史（hpi）：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压5年、2型糖尿病16年、冠心病2年、高脂血症6年过敏史:无吸烟:否其它:风湿性关节炎体格

17、检查（physical examination）：发育正常，心肺阴性，腹软，无压痛，肾区无压痛，无叩击痛，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，膝关节红肿、压痛。建议（health guide）：适当活动，注意保暖，勿过劳。诊断：风湿性关节炎主诉（chief complaint）：全身关节疼痛5年现病史（hpi）：缘于5年前开始出现周身关节疼痛，双下肢疼痛偶有下肢麻木，活动不利。自发病以来，饮食差，四肢麻木，大小便无异常。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:风湿性关节炎、肢体麻木。无药物，食物过敏史，无传染病史，无手术及外伤病史。体格检查（ph

18、ysical examination）：神清，口唇无发绀双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率：70次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。可触及足背动脉搏动。生理反射存在，病理反射未引出。建议（health guide）：避免用力活动及受寒，不适随诊诊断：风湿性关节炎六、高血压主诉（chief complaint）：发现血压升高2年。现病史（hpi）：2年前体检时发现血压升高，当时测血压160/10mmhg，外院诊断为“原发性高血压”，给予降压药物治疗，一直长期服药，病情平稳，血压控制在120/80mmhg，继续服药。既往史（previous history）：既往病史:原发

19、性高血压2年过敏史:否吸烟:否其它:便秘，耳鸣，否认药物过敏史，否认慢性传染病史。体格检查（physical examination）：神清，精神好，语言流利，查体合作，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，四肢活动正常，下肢不肿，双足背动脉搏动正常。建议（health guide）：清谈饮食，每天饮食限盐不超过6克，控制脂肪摄入，适当运动，每天锻炼最少30分钟，保持乐观心态。不适随诊，减轻体重。诊断：高血压主诉（chief complaint）：间断头晕头疼11年现病史（hpi）：患者有高血压病史11年，于就诊前1天劳累后出现头晕头痛，近期未规律服用降压药，在家自测血压170/110，自服降

20、压药硝苯地平片1片，血压降至160/70mmHg，于今日来我院就诊治疗。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压11年、2型糖尿病8年、冠心病10年、脑卒中9年、高脂血症10年过敏史:无吸烟:否其它:结膜炎、动脉硬化、高血压性肾病、关节炎、耳鸣，无药物食物过敏史，否传染病史体格检查（physical examination）：神清，结膜充血，双肺闻及啰音，心界无扩大，心率：70次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。可触及足背动脉搏动。建议（health guide）：减轻体重。2、限制饮酒。3、适度锻炼，每日锻炼30分钟，每周五次。4、低盐饮食，每

21、日食盐量低于6克。包括咸菜、酱油的含量。5、低脂饮食，少食肥肉，油炸食品。6、多食青菜、水果等。7、坚持服药，定期自测血压，并记录。8、观察病情变化诊断：高血压主诉（chief complaint）：发现血压升高10余年。现病史（hpi）：10余年前发现血压升高，诊断为高血压，平时口服药物，血压控制平稳，今日来诊。既往史（previous history）：冠心病，关节炎，否认药敏史及手术史体格检查（physical examination）：神清，咽红，心率68次/分，律整，两肺呼吸音清，腹软，双肾叩击痛阴性，四肢活动可。建议（health guide）：合理膳食，低盐低脂，每日不超6g盐，

22、少食油腻食物，多食蔬菜木耳芹菜等，适量运动，每日散步30分钟以上。诊断：高血压七、高脂血症主诉（chief complaint）：发现血脂升高6年现病史（hpi）：6年前无诱因发现血脂升高，于外院就诊，诊为“高脂血症”，予以药物治疗，现血脂控制平稳。继续服药治疗，眠佳，纳可，二便调。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压8年、冠心病6年、脑卒中16年、高脂血症6年过敏史:无。吸烟:否其它:体格检查（physical examination）：精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及第三心音。腹平软，未及压痛及反跳痛，

23、肝脾胁下未及。双侧足背动脉搏动可触及。建议（health guide）：低脂饮食，发放中医健康教育处方。如病情有明显变化，及时就诊。诊断：高脂血症主诉（chief complaint）：高脂血症1周现病史（hpi）：发现高脂血症1周，今天查颈部B超发现颈部斑块，今来就诊既往史（previous history）：骨关节病，冠心病，无手术史及药物过敏史体格检查（physical examination）：全腹无肌紧张，上腹部有压痛，反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音存在。建议（health guide）：注意饮食结构诊断：高脂血症主诉（chief complaint）：发现血脂升高现病史（hpi）：发现

24、血脂升高，无头晕等不适.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:动脉硬化、乏力、甲状腺功能异常、否认急慢性传染性病史，否认过敏史。无外伤手术病史。体格检查（physical examination）：神清，气平，营养中等，HR82次/分，律齐，未闻及杂音，BP140/90mmhg，腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌卫.双下肢无浮肿.建议（health guide）：1低能量；2低胆固醇，小于300毫克每天，少食动物内脏和蛋黄等；3低脂肪，少吃富含饱和脂肪酸的食物。4低糖；5高纤维食物诊断：高脂血症八、更年期综合征主诉（chief complaint）：多汗烦躁伴失眠2年

25、现病史（hpi）：2年来出现多汗烦躁失眠，无发热、心悸、胸闷，饮食正常，大便正常，咽痛2天，今日来诊既往史（previous history）：否认药物过敏史，便秘，关节炎，失眠，腰痛病史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，咽充血，扁桃体1度肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。建议（health guide）：注意心情舒畅，发放中医健康处方诊断：更年期综合征主诉（chief complaint）：潮热、阵发性汗出，全身不适1年现病史（hpi）：潮热、全身不适1年，伴胸闷、心悸，面部

26、潮红，脾气暴躁，双手发胀、麻木。无冠心病史，无糖尿病史。既往史（previous history）：否认过敏史，否认传染性疾病史。既往有高血压病史。胸痛，湿疹。失眠体格检查（physical examination）：血压11070mmHg，神清，精神差，呼吸平稳，。心率76次分，心律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。建议（health guide）：1、舒畅情志，多与人交流。2、清淡低脂饮食。少食肥肉、硬果类食物。3、适度运动，每周五次，每次30分钟。4、观察病情变化，不适随诊。诊断：更年期综合征主诉（chief complaint）：多汗伴有心慌半年现病史（hpi）：半年来患者不明原因间断

27、出现多汗，心慌。睡眠可，大小便正常既往史（previous history）：否认药物过敏史，更年期综合症.胃炎体格检查（physical examination）：一般情况好，神清，查体配合，心率68次/分，律整，无杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿，可触及双足动脉搏动。建议（health guide）：1、舒畅情志，多与人交流。2、清淡低脂饮食。少食肥肉、硬果类食物。3、适度运动，每周五次，每次30分钟。4、已经发放中医健康教育处方.5.观察病情变化，不适随诊。诊断：更年期综合征九、骨质疏松主诉（chief complaint）：全身多个关节疼痛乏力2年现病史（hpi）

28、：全身关节疼痛2年，尤以腰、双膝关节疼痛明显，呈隐隐作痛，伴乏力。上级医院骨密度检查：重度骨质疏松。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压6年、2型糖尿病2年、冠心病1年、高脂血症2年过敏史:无吸烟:否其它:慢性胃炎，腰痛体格检查（physical examination）：发育正常，神清，心肺正常，肝脾未及，腰、膝叩击痛+。活动无明显受限。建议（health guide）：多晒太阳诊断：骨质疏松主诉（chief complaint）：周身疼痛2年现病史（hpi）：患者2年前无明显诱因出现周身疼痛，外院行骨密度检查诊断为“骨质疏松，维生素D缺乏”，长期补钙治疗，食欲

29、可，失眠多梦，大小便无异常。既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年、2型糖尿病1年、冠心病2年、脑卒中6年过敏史:无吸烟:否其它:否认体格检查（physical examination）：神清，精神可。心率75次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。建议（health guide）：低盐低脂饮食，每日适量牛奶，多晒太阳，适当运动，打太极拳、八段锦等，按揉神门，足三里，三阴交等穴位，保持心情舒畅，不适随诊，已发放中医健康教育处方。诊断：骨质疏松主

30、诉（chief complaint）：小腿肌肉抽搐半月现病史（hpi）：小腿肌肉抽搐半月，夜间明显，怕冷，经常出现膝关节疼痛伴腰痛。既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:耳鸣体格检查（physical examination）：一般可，心肺（-），四肢关节活动自如。建议（health guide）：适量运动，不适随诊。诊断：骨质疏松十、关节炎主诉（chief complaint）：间断腰腿痛2年加重2天现病史（hpi）：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊既往史（previous history）：既往病史:原发

31、性高血压11年、冠心病2年过敏史:无吸烟:否其它:周围神经病，否认药物食物过敏史，否认外伤手术史。体格检查（physical examination）：发育正常，心肺阴性，腹软，无压痛，肾区无压痛，无叩击痛，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，膝关节红肿、压痛。建议（health guide）：适当活动，注意保暖，勿过劳。诊断：关节炎主诉（chief complaint）：双膝关节痛20年，加重7天现病史（hpi）：患者20年来间断出现双膝关节痛，劳累后或天气变化时疼痛加重，于外院诊断为重度关节炎，经理疗及止痛等治疗可逐渐缓解，近7天劳累后再次加重，今日来诊。既往史（previous history）

32、：既往病史:冠心病1年、高脂血症1年，否认原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中、陈旧性心肌梗死、短暂性脑缺血、冠状动脉搭桥术后、冠状血管成形术后状态病史过敏史:无吸烟:否其它:白内障骨质疏松骨关节病高脂血症否认传染病史。体格检查（physical examination）：神情，精神可，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双膝关节压击（+），双下肢无水肿。建议（health guide）：注意保暖，多食富含钙质的食物，多晒太阳，适当活动，并发放中医健康处方。诊断：关节炎主诉（chief complaint）：反复发作关节受凉后疼痛2年，加