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1、执业医师笔记大苗版外科 围手术期处理1、手术分类 急症手术 ：肝脾破裂 限期手术 ：恶心肿瘤 择期手术 ：普通疝气2、术前准备胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水 防止误吸术前2周禁烟心衰 ：控制3、4月后手术急性心梗 ：6月内不做择期手术高血压 ：160100 术前不必降压糖尿病 ：5.6-11.2呼吸系统 ：禁用中枢镇咳剂（吗啡、可待因、咳必清）3、心脏手术耐受力手术耐受良好 ：无发绀性心脏病手术耐受较差 ：心病、房室传导阻滞手术耐受最差 ：性心肌炎、急性心梗4、肠道手术准备12小时禁食、4小时禁水术前1-2天，流质饮食术前2-3天用抗生素（口服青霉素、甲硝唑），提高局部血药浓度灌肠

2、2次：术前1天晚上，手术当日清晨5、糖尿病人准备 饮食控制血糖 无需准备 5.6-11.2 使用短效胰岛素6、术后禁食 胃肠道手术 ：术后1-2天 进食标志 ：排气7、引流管拔管时间 乳交片 ：1-2天 烟卷管 ：3天 T管 ：14天8、术后体位 全麻平、颈胸高、腹部低、休克翘 全麻 ：平卧位 颈胸手术 ：高半座位 腹部手术 ：低半坐位 休克 ：下肢高15-20度，头躯干高20-30度9、术后并发症 发热 ：最常见 恶心、呕吐 ：麻醉后最常见 尿潴留 ：尿路感染最常见10、术后拆线 头面颈45 胸上背臀9 下腹会阴7 俩6四肢俩7减11、切口分类与愈合 切口分类 ：无菌 甲亢、疝气 无需使用抗

3、生素 ：可能污染 阑尾炎、胃大切、胃穿孔 ：化脓 肠梗阻、肠穿孔 愈合 甲 ：愈合好，无不良反应 乙 ：有炎症，未化脓 丙 ：化脓 外科患者营养代谢25 30-35 4.18 10%1、正常人，每天每公斤体重需25千卡能量2、严重感染病人每天每公斤体重需30-35千卡能量3、1卡=4.18焦耳4、择期手术，REE需增加10% REE（实际基础能量消耗） 营养补充 肠外营养1、适应症 ：禁食1周以上 重症胰腺炎、炎症性肠病2、途径 周围静脉 ：2周 颈内静脉、锁骨下静脉3、并发症 气胸 ：最常见 空气栓塞 ：最严重 导管感染 ：最常见感染性并发症 导管感染（导管性脓毒血症） 突发寒战、高热、休克

4、 一经发现，立即换管，抽血培养 换管8小时后还发热，拔管 发热24小时，抗生素 肠内营养1、适应症 ：外伤昏迷、烧伤、大手术后2、并发症 最常见、最严重：误吸 浓度过高，速度过快，易出现腹胀腹泻 外科感染1、特异性感染：凤 姐 真 坏 呀 破伤风 结核 真菌 坏疽 芽孢2、急性 ：2月 疖 痈致病菌 金葡 金葡好发 头面部 背、唇 有糖尿病史治疗 危险三角严禁挤压化脓性海绵状静脉窦炎 早期50%硫酸镁湿敷 十字切口，切口超出病变皮肤 唇痈不切开 皮下蜂窝织炎 丹毒致病菌 溶血性链球菌 溶血性链球菌好发 皮肤、肌肉、阑尾 下肢感染症状 皮肤褐色 橡皮腿治疗 50%硫酸镁热敷、抗生素 甲沟炎 脓性

5、指头炎 有刺伤致病菌 金葡 金葡 剧烈跳痛、下垂加重治疗 悬吊前臂、避免下垂 俩侧甲沟切开 侧面切开、纵形切口 全身化脓性感染菌血症 ：细菌入血，没有毒素毒血症 ：毒素入血，没有细菌败血症 ：细菌入血+产生毒素脓血症 ：化脓性病灶+转移性脓肿脓毒血症 ：败血症+脓血症+毒素脓液 金葡 ：黄稠脓、不臭、常伴转移性脓肿 绿脓 ：甜腥臭味 大面积烧伤后感染 溶血性链球菌 ：脓多稀薄、淡红，不易发生转移性脓肿 拟杆菌 ：恶臭 变形杆菌 ：粪臭，低体温、低血细胞、低血压 有芽孢厌氧菌感染（破伤风）1、G+芽孢梭状厌氧菌增殖体（外毒素、溶血毒素)2、咀嚼肌（最早）面部表情肌颈项肌肉 背肌 四肢肌 呼吸机（

6、最严重） 牙关紧闭 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 屈膝半握拳 呼吸困难3、诱因 ：声光水刺激4、诊断 ：外伤史+临床表现5、治疗 最关键 ：解痉、预防窒息 预防 没事 类毒素 主动免疫 疫苗 有事 抗毒素 被动免疫 治疗 打过疫苗 10年内外伤 ：类毒素 10年后外伤 ：抗毒素 气性坏疽1、最常见致病菌 ：产气荚膜梭菌毒素（卵磷脂酶）2、临床表现 皮下积气、捻发音 皮肤大理石花纹 大量产气、伤口有恶臭3、治疗 最关键治疗：彻底清创 大剂量抗生素 创伤火器伤1、创伤急救 ：6-8小时2、最常见止血法 ：加压包扎3、止血带 ：每1小时放1-2分钟，1天不超过4小时4、火器伤救治原则 损伤重、范围大

7、、易感染，6-8小时及时清创， 不做期愈合，引流3-5 天，行期愈合烧 伤1.就是把人体表面分成11个9%+1%（会阴）记忆：333、567；前后13会阴1；捂（5）热屁股得脚气（7）； 小 腿13大21；妇女臀足一样细；66大顺笑嘻嬉333：指发面颈各占3%567：指双上肢 ：5指双手，6指双前臂，7指双上臂前后13会阴1：指躯干烧伤：前躯干13% 后躯干占13%，加上会阴占1% 。捂（5）热屁股得脚气（7）； 小 腿13大21：指双下肢 ：双臀5%双足占7% 双小腿占13% 双大腿占21% 。妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占6%（题中出现躯干部默认含会阴27%，双

8、下肢默认含臀部46%，头颈包括面部9%）2、烧伤分度： 红斑性，累及表皮，不计算面积也不补液治疗。（冬天泡脚）：水泡，其它几度都没有水泡。浅：水 泡+剧痛；累及真皮浅层深：水泡+基底红白相间，累及真皮深层。：焦伽 ，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词，说的就是第3/7页3、烧伤严重程度（1355，122） 轻度 10中度 30 10重度 50 20极重度50 20 （无论几度烧伤，无论面积大小，只要出现休克即为重度）4、1）、烧伤急救用冷水止痛。2）、（1）浅：水泡要保留。（2）深：水泡要去掉3）、：尽早切开。4）、烧伤最主要死亡原因：感染。5）、补液方法：补液总量=基

9、础需要量+额外丢失量=2000+（体重*烧伤面积）*1、5(儿童1.8婴儿2.0) 第一天补液：前8小时补一半，后16小时补一半 第二天补液：（不分时间）补液总量=生理需要量+第一天额外丢失量的一半 补液中晶体液和胶体液的选择：1、中重度：晶体液和胶体比例为2：12、极重度；晶体液和胶体比例为1：1电烧伤：电烧伤主要损害的是心脏肿瘤总论1.分类1）良性肿瘤：肿瘤对身体的损害取决于肿瘤的生长部位。 2）恶性肿瘤：癌：来自上皮组织，主要转移方式是淋巴转移； 肉瘤：来自间叶组织，主要转移方式是血行转移。 带母、带人名-霍奇金淋巴瘤、黑-黑色素瘤、白-白血病 均为恶性肿瘤。2.特异抗体：1）AFP-肝

10、癌、卵黄囊肿瘤又叫内胚窦瘤。 2）CEA-胃肠道肿瘤， 3）AKP碱性磷酸酶-肝癌、骨肉瘤。 4）EB（VCA-IgA抗体）-鼻咽癌。3.肿瘤分期：TNM分期（T-肿瘤的大小，N-淋巴结转移，M-远处转移）4.肿瘤治疗：1）手术为主。 2）化疗：疗效较好的疾病有睾丸精原细胞瘤、急淋、伯基特淋 巴瘤、绒癌。3）化疗药物：细胞毒胺介，代谢嘧啶苷，霉素抗生素，生物长春碱。 4）化疗药物不良反应：环磷酰胺-骨髓抑制；长春新碱-周围神经炎； 阿霉素-心脏毒性；顺铂-肾毒性。乳房疾病总论1. 每册乳腺有1520个腺叶。2. 乳管壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位,典型表现是乳头鲜红色血性溢液。3. 确诊靠病

11、理活检，次选钼靶摄像，没有选B超 急性乳腺炎1. 好发在初产妇产后一个月内第4/7页2. 病因为乳汁淤积，金葡菌侵入3. 临表：乳房红肿热痛4. 治疗:没有形成脓肿保守治疗； 形成脓肿切开引流：1）放射状切口 2）乳晕下、乳房后选择乳房下缘弧形切口 3）脓肿较大选择低位对口引流。5只要哺乳期妇女出现乳房的红肿热痛即可诊断乳腺炎 乳腺囊性增生病常见于2540岁。肿块疼痛有周期性，和月经有关，经前症状加重，经后缓解 乳房纤维腺瘤2025岁，单个，边界清楚 乳腺癌1、发病因素：雌激素增多2、病理分型：外科最常见的是侵润性非特殊癌，占80%，其中侵润性导管癌占75%病理学最常见；侵润性小叶癌预后最差。

12、3.最常见的转移方式是淋巴转移4.临表：1）最好发在外上象限 2）侵犯cooper韧带酒窝征； 3）侵犯乳管乳头内陷 4）侵犯表浅淋巴管桔皮样变 5）侵犯胸肌筋膜铠甲胸。5.特殊类型乳癌：1）湿疹样乳癌: 湿疹+癌症症状6.乳癌的临床分期：TNMT：225. T1:肿瘤2cm，包括2cm； T2:肿瘤2-5cm，包括5cm； T3肿瘤5cmN：N0：同侧无淋巴结转移； N1：同侧有淋巴结转移但能推动； N2：转移的淋巴结融合。（T25，同侧无 有动 融合）M：M0：无远处转移； M1：有远处转移。7.治疗：1）乳腺癌根治术，最常用，是外上象限乳癌的首选治疗 2）保留乳房的乳腺癌切除术：用于早期

13、乳癌，术后必须放化疗。 3）乳腺癌扩大根治术：用于乳腺癌出现胸骨旁淋巴结转移。 4）化疗：首选化疗方案：CAF，六周。 5）去势：卵巢去势和药物去势，药物用三苯氧胺 6）生物治疗：HER2过度表达用曲妥珠单抗。中 毒1.解毒剂：铅锰二钠钙，砷汞锑二巯。苯二氮卓类用佛马西尼。2.临床表现1）、瞳孔扩大：见于阿托品中毒。2）、瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。 急性有机磷杀虫药中毒1、发病机制：抑制2、临床表现（呼吸有大蒜味）乙酰胆碱有两个受体，N受体和M受体1）、毒蕈碱样症状（M受体）： 带孔的、带眼的全流水。治疗：阿托品。2）、烟碱样症状（N受体）： 肌束震颤，治疗：氯解磷定。

14、 （氯解磷定对于超过24-48h老化的胆碱酯酶无复活作用）3.）迟发型多发性神经病：症状消失后2-3W出现神经系统运动感觉障碍，是因为抑制了靶脂酶，胆碱酯酶活性正常4）.中间综合症：有机磷中毒1-4天出现四肢无力。3、实验室检查：确诊胆碱酯酶活力测定：是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标。胆碱酯酶活力降低70%以上可以确诊。4、治疗1）、治疗关键：彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。2）、最主要死亡原因：呼吸衰竭3）、胆碱酯酶活力在神经末梢恢复最快。急性CO中毒1. CO和Hb的结合力是O和Hb结合力的240倍，形成碳氧血红蛋白，结合紧密，不携氧，不解离。CO无色无味。2. 临表： 1

15、）皮肤粘膜樱桃红色。 2）2-60天出现迟发型脑病：清醒后又出现精神神经系统表现。3. 治疗：立即终止吸入CO，高压吸氧，防止脑水肿，用甘露醇。 中暑1. 病因：对高温环境适应不充分。2. 表现：1）热痉挛：主要腓肠肌痉挛。 2）热射病：出现神志障碍，是中暑的急症。3. 治疗：降温，中暑病人的预后取决于发病30分钟内的降温速度。风湿性疾病概论1. 风湿性疾病是影响骨关节及其周围组织的疾病，大多表现为结缔组织病，主要包括弥漫性结缔组织病CTD、脊柱关节炎、退行性病变。2. 弥漫性结缔组织病包括干燥综合症、类风关、硬皮病、系统性红斑狼疮、多肌炎（干湿硬狼肌）；脊柱关节炎包括强直性脊柱炎和反应性关节

16、炎又叫Relter综合症；退行性变包括骨关节炎。3. 风湿性疾病最常见的非炎症性改变时骨关节炎。4. 风湿性疾病的病理特点：类风关滑膜炎； 系统性红斑狼疮小血管炎； 干燥综合症唾液腺炎； 强直性脊柱炎附着点炎（云峰摸小红，口干舌燥靠唾液，躯体强直扶着墙） 系统性红斑狼疮SLE1. 好发20-40岁的青年女性，。2. 致病性自体抗体： 1）DNA抗体-导致肾脏损害 2）抗SSA抗体，通过胎盘进入胎儿心脏引起胎儿房室传导阻滞。 3）抗磷脂抗体：导致习惯性流产、动静脉血栓。3. 特征性病理改变：出现苏木紫小体，洋葱皮样变性。4. 临表：1）低中度发热。 2）出现面部蝶形红斑-表皮真皮交界处损害。 3

17、）手指、腕关节、膝关节疼痛。 4）狼疮性肾炎：是SLE最常见的死亡原因。 5累及心血管系统最常见的是心包炎。 6）累及血液系统导致三系减少。5. 实验室检查： 1）抗sm抗体-最具特异性，是标记性抗体，但与疾病的活动无关。 2）抗核抗体ANA：是最佳筛选试验。 3）抗双链DNA-dsDNA反应SLE的活动性。 4）最有价值的病理学检查是狼疮带试验。治疗：首选泼尼松；病情严重通常需要激素+免疫抑制剂环磷酰胺。运动系统 运动系统1、最近本检查：物理学检查2、肌力 1级 ：不动 不能产生动作 2级 ：不抗 不能抵抗自身重力 3级 ：不阻 不能抵抗阻力 4级 ：不全 有阻力、不完全 骨折概论1、原因

18、：直接暴力、间接暴力、积累性劳损2、分类 不完全骨折 ：青枝骨折、裂缝骨折 完全骨折 稳定性骨折 ：裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折 不稳定性骨折3、临床表现 休克 ：骨盆、股骨干 感染4、特有体征 畸形 裂缝骨折、嵌插性骨折可不出现特有体征 反常活动 骨摩擦感5、所有骨折检查首选： X线6、并发症 早期 伤 脂肪栓塞 好发于股骨干 肺动脉栓塞 呼吸困难、嗜睡 骨筋膜室综合征 最严重 前臂、小腿 远端发凉、发白、发麻，脉搏或足背动脉消失 切开减压 晚期 炎 骨化性肌炎 肘关节 创伤性关节炎 胫骨平台 关节僵硬 最常见 缺血性骨坏死 ：股骨头下型骨折、腕部舟状骨骨折 缺血性肌

19、痉挛7、骨折愈合 血肿炎症肌化期 ：2周 原始骨痂形成期 ：12-24周 骨板形成塑性期 ：1-2年8、愈合标准 无压痛 无异常活动 X线显示连续性骨折、骨折线模糊9、骨折急救 抢救休克 包扎伤口 妥善固定（最重要） 迅速转移10、治疗 复位、固定、康复治疗 复位 解剖复位 功能复位 缩短 成人 1CM 儿童 50度 不稳定骨折 外展 ：60度 ：股骨转子间骨折 Byrant三角缩短 5、治疗 除65岁以上老人股骨头下型骨折首选人工关节置换术 其他均首选下肢皮牵引 股骨干骨折1、外伤+大腿肿胀、疼痛、皮下瘀斑2、移位 近端：前上 远端：后3、易损伤：腘动脉 第二容易发生休克的骨折4、治疗 成人

20、 ： 骨牵引 8-10周 3岁以下 ： 垂直悬吊牵引 婴儿 ： 伤肢用绷带固定与胸部 累积血管神经 切开复位内固定 胫腓骨骨折1、好发：胫骨下132、胫骨上13 ： 下肢缺血坏死 胫骨中13 ： 骨筋膜室综合症 胫骨中下13 ： 延迟愈合或不愈合 腓骨骨折 ： 马蹄内翻足3、治疗 单纯胫骨骨折 ：石膏固定6-8周 单纯腓骨骨折 ：石膏固定3-4周 脊柱、骨盆骨折 脊柱骨折1、脊柱骨折首选X线，但怀疑脊髓损伤，首选MRI2、最常见压缩性骨折3、Chance骨折 ：椎体水平状撕裂伤 Jefferson骨折 ： 第一颈椎骨折4、脊柱骨折搬运 ：3人平托5、双下肢感觉丧失 ：脊髓损伤 后完全恢复 ：脊

21、髓震荡 骨盆骨折1、最易发生休克2、挤压分离试验（+）3、治疗 无移位 ：卧床3-4周 有分离 ：骨盆兜固定（铁裤衩） 多处移位、骨盆环断裂 ：手术 关节脱位1、表现 ：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定2、首选 ：X线 肩关节脱位1、最常见脱位2、Dugas(杜佳)征阳性3、方肩畸形4、治疗：足蹬法 肘关节脱位外伤+肘后三角关系补正常 桡骨头脱位5岁以下+前壁备牵拉 髋关节脱位1、最常见后脱位2、前脱位 ：外旋、外展 后脱位 ：内旋、内收3、治疗 提拉法(Allis法) 后脱位最佳复位时间 ：24-48小时 膝关节韧带损伤1、首选MRI2、侧方压力试验 抽屉试验 轴移试验 手外伤、断肢再植1、手

22、清创、手指再植 6-8小时2、手清创 ：浅深3、手外伤除肌腱神经损伤可做2期缝合，其他均1期缝合4、手外伤，患肢抬高，增加血流，防止肿胀5、手外伤术后固定 ：功能位6、断指再植：干燥、冷藏、4度 周围神经损伤上肢 正中神经 ：猿手 掌3指半 桡神经 ：垂腕 背虎口区2指半 尺神经 ：爪型手 其他下肢 胫神经 ：勾状足 小腿后、足底麻木 腓总神经 前支 ：马蹄足 后支 ：内翻足 运动系统慢性疾病 肩周炎（黏连型肩关节囊炎）1、好发50岁左右 自限性疾病2、不能梳头、不能洗脸、不能扎腰带3、肩疼手不疼4、鼓励每日肩关节活动，一年恢复 肱骨外上髁炎（网球肘）1、Mills征（伸肌腱牵拉试验）2、首选

23、封闭疗法3、限制腕关节活动 手部狭窄性腱鞘炎1、手指活动弹响 ：弹响指、弹响拇2、握拳尺偏试验 股骨头缺血性坏死1、原因 ：股骨颈头下型骨折、激素2、首选MRI3、人工关节置换术 胫骨结节骨软骨病1、诱因 ： 踢球、剧烈运动 12-14岁2、减少关节活动可恢复，不打针、不封闭 颈椎病1、神经根型 ：最常见 上肢出问题 上肢牵拉（+)、压头试验（+） 脊髓型 ：四肢或下肢出问题 椎动脉型 ：头晕猝倒 交感神经型 混合型2、除脊髓型首选手术，其他均选颌枕带牵引 腰椎间盘突出1、好发 ：腰4-5椎2、临床表现 先腰疼、后腿疼 L3-4 无足表现 膝反射减弱 L4-5 有足表现 足背内侧皮肤麻木、背伸

24、无力 无反射 L5-S1 有足表现 足外缘足底皮肤麻木、直曲无力 踝反射减弱3、检查 首选CT 直腿抬高试验（+） L3-4不出现4、治疗 保守治疗 影响行走、脊髓 手术 非化脓性关节炎 骨关节炎1、关节软骨退行性病变 关节弹响2、好发 ：膝关节、髋关节3、首选 ：对乙基氨基酚药物无效：关节清理 再无效：关节置换 强直性脊柱炎1、骶髂关节疼痛2、X线：竹节样改变3、血HLA、B27增高 类风湿性关节炎1、滑膜病变 CD4+、淋巴细胞 增多2、临床表现 最早 ：侵犯近端指尖关节 最常见 ：全身对称性四肢小关节梭形改变 关节畸形 ：天鹅颈、纽扣花 活动性标 ： 类风湿结节、晨僵1小时3、检查 活动

25、性检查 ：血沉、C反应蛋白 RF（类风湿因子）不特殊 最特异 ：抗CCP抗体（抗环瓜氨酸胎抗体）4、治疗 1种抗风湿药（甲氨喋林）+1种甾体抗炎药 药物无效，关节置换 痛风1、病因 ：高尿酸血症2、第一指（趾）关节最易受累 + 午夜起病3、确诊 ：偏振光显微镜4、秋水仙碱缓解 化脓性关节炎 急性血源性骨髓炎1、致病菌 ：金葡2、好发：12岁以下3、寒战高热 + 胫骨上段，股骨下段、大腿下段、小腿膝下方4、确诊 ：局部分层穿刺5、治疗 首选抗感染，早期联合大量抗生素 症状消退，继续使用4-6周 用药48-72小时，未缓解，手术（钻孔引流、开窗冲洗）慢性血源性骨髓炎：窦道排除死骨 化脓性关节炎1、

26、寒战高热+膝（髋）关节疼2、早期确诊 ：关节穿刺+关节液检查3、治疗 ：全身大量抗生素+关节抽液+关节内注抗生素 骨结核肺结核骨结核脊柱结核腰椎结核 脊柱结核1、最典型：拾物试验2、腰大肌寒性脓肿3、X线 ：椎间隙狭窄4、术前抗结核2周 髋关节结核1、腹股沟、臀部寒性脓肿2、 “4”字试验髋关节过神试验托马斯征（Thomos）3、抗结核2年 骨肿瘤 骨软骨瘤良性 骨疣 生长方向异常 骨囊肿X线 ：圆形、椭圆形透亮区 动脉瘤样骨囊肿X线：膨胀性圆形、椭圆形透亮区 骨巨细胞瘤1、良恶交界性肿瘤2、好发20-40岁3、X线 ：肥皂泡样改变、乒乓球样改变4、治疗： 刮除、植骨 骨肉瘤1、最常见恶性骨肿瘤2、X线 codman三角 日光射线征3、碱性磷酸酶4、确诊 ：病理活检5、治疗 化疗+手术+化疗术前大剂量化疗、术后大剂量化疗轻：保肢 重：截肢 转移性骨肿瘤1、女