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1、广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 教案 首页 课程名称 中西医结合妇科学 使用教材中西医结合妇产科学讲授内容 辨证要点与常见证型 第六章 第二节（P108-113）教学时数 2学时 上课时间 2007年3月21日授课人 杨洪艳 授课形式 课堂讲授教学方法：讲授法 班种年级： 2003级中西医结合七年制一、教学目的：在掌握妇科疾病的常见证型的基础上，重温常用的几种辨证方法，从而掌握妇科疾病脏腑辨证中五脏病变的证候特征；熟悉气血辨证中气血病变的证候特征；了解妇科常见证型。二、教学分级要求： 掌握：妇科疾病的常见证型。熟悉：经、带、胎、产、乳病的辨证要点。 熟悉：脏腑气血辨证

2、在妇科中的特征。三、教学重点与难点：教学重点：妇科疾病的常见证型。教学难点：经、带、胎、产、乳病的辨证要点。教案 续页一、教案内容及授课时间安排 （共90分钟）1、脏腑辨证（1）肾病辨证 （讲授、多媒体、病案举例5分钟）（2）肝病辨证 （讲授、多媒体、病案举例5分钟）（3）脾病辨证 （讲授、多媒体、病案举例5分钟）（4）心病辨证 （讲授、多媒体、病案举例5分钟）（5）肺病辨证 （讲授、多媒体、病案举例5分钟）2、气血辨证（1） 气病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）1/.气虚证 2/.气滞证 （2） 血病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）1/.血虚证2/.血瘀证 3、经、带、胎、产病的辨证要点

3、（讲授、多媒体、图表25分钟）4、常见证型（讲授、多媒体、图表15分钟）小结与提问（讲授、多媒体、提问5分钟）二、具体教案内容第二节辨证要点与常见证型 妇科疾病的辨证要点，是根据经、带、胎、产的临床特征，结合全身症状、舌象、脉象，按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则，来确定它的证型诊断。因此，对妇产科疾病的辨证，必须从局部到整体进行全面综合分析，才能辨别脏腑、气血的病变性质，做出正确诊断，为治疗提供可靠的依据。妇产科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证，个别采用卫气营血辨证，如产后发热的感染邪毒型，病变表现了温热病的发展全过程，此时用卫气营血辨证就较为合理。当然无论何种辨证方法，尽可以八

4、纲统而论之。 一、 脏 腑 辨 证 脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析，以便掌握各脏腑病变的证候特征。1. 肾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟） 肾病在妇产科临床上主要是虚证表现，有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经、经断前后诸证、带下病、胎动不安、堕胎、小产、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。在辨证时要掌握肾的生理功能和病理变化。肾藏精，主生殖，腰为肾之府，肾与膀胱相表里；肾开窍于耳，肾主骨、生髓，脑为髓之海。所以，肾虚证，必有“头晕耳鸣，腰腿软”的证候，其肾气虚者常兼小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细；肾阴虚者常

5、兼手足心热，颧赤唇红，脉细数；肾阳虚者常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。2. 肝病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟） 肝病在妇产科临床上主要是实证和虚中夹实的表现，有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、妊娠眩晕、妊娠痛证、缺乳、不孕等。在辨证时要掌握肝的生理功能和病理变化。肝藏血，主疏泄，位于右胁，与胆相表里，开窍于目。肝脉布胁肋，过少腹、乳房，夹胃过咽上巅，肝在体为筋，在志为怒，在气为风。所以，肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒”的证候。其肝气郁结

6、者常兼时欲太息，食欲不振，舌苔正常，脉弦；肝郁化火（热） 者常兼头晕胀痛，目赤肿痛或头晕目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。肝阳上亢者主要表现为虚中夹实证，如头晕头痛，目眩心烦，四肢麻木，震颤，手足心热，舌红苔少，脉弦细或弦而有力；肝风内动也为虚中夹实证，较前证又进一步发展，常兼四肢抽搐，角弓反张，突然昏厥不省人事，舌红或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。3. 脾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟） 脾病在妇产科临床上主要是虚证或虚中夹实的表现，有脾气虚（胃虚） 、脾阳虚（痰湿） 等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经后

7、期、月经过多、崩漏、闭经、经行泄泻、带下病、妊娠恶阻、胎动不安、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。在辨证时要掌握脾的生理功能和病理变化。脾主运化，为气血生化之源，脾居中焦，与胃相表里，脾司中气，其气上升，可以统血；脾主四肢、肌肉，脾在气为湿。脾气虚者常兼口淡乏味，面色淡黄，舌淡，苔薄白，脉缓弱；脾阳虚者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力；痰湿内盛者常兼头晕目眩，心悸气短，形体肥胖，苔腻，脉滑。4. 心病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟） 心病在妇产科临床上的证型较为少见，主要见于脏躁、经断前后诸证、妊娠小便淋痛等。辨证时要熟悉心的生理功能和病理变化。心藏神，主血脉，胞脉属心

8、，心与小肠相表里，在气为火。心病多有“心悸心烦，少寐多梦，神志失常”的证候。依其心气虚、心阴虚、心火偏盛等变化而有不同的兼症。5. 肺病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟） 肺病在妇产科临床上证型也较少见，主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。辨证时要熟悉肺的生理功能和病理变化。肺主气，主肃降，肺开窍于鼻，通调水道，朝百脉，在气为燥，所以，肺病多有“咳嗽喘满”的证候，依其阴虚肺燥、肃降失职、肺气失宣等变化各有兼症可凭。 二、 气 血 辨 证 气血辨证是以气、血的生理、病理为基础进行的辨证分析，从而掌握气血各种病变的证候特征。 气血是由脏腑所化生并使之运行，又是脏腑功能活动的

9、物质基础，所以，脏腑病变可以影响气血，气血病变也可损伤脏腑。气和血两者的病变也是互相影响的，或气病及血，或血病及气，以致产生各种病变，由于气和血有损伤先后、主次、轻重之别，所以，在辨证时要分析气病为主和血病为主的不同情况。1. 气病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟） 气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能，在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。兹按虚、实论述如下。(1) 气虚证以全身功能活动低下为主要特征。在妇产科临床上气虚可以导致多种疾病，如月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、恶露不绝、子宫脱垂等，在辨证时常见“气短懒言，神疲乏力”的证候，一般舌淡苔薄，脉缓弱。气虚

10、的进一步发展可以导致升举无力而下陷，出现气陷证则兼有头晕目眩、小腹空坠等症。值得注意的是气虚证与脾虚证有一定联系，但在证候上是有所区别的。(2) 气滞证以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征。在妇产科临床上气滞也能导致多种疾病，如月经后期、痛经、经行乳胀、妊娠肿胀、难产、缺乳、瘕等，在辨证时常见“胸闷不舒，小腹胀痛”的证候。一般舌苔正常，脉弦或弦涩有力。气滞进一步发展可以导致全身气机壅塞而升降失常，出现气逆证，在前证的基础上兼见咳逆喘息，或恶心呕吐，或头晕胀痛等症。另外，气滞证与肝郁证有一定联系，但证候上也是小有区别的。2. 血病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟） 血在人体有内荣脏腑、外润肌肤

11、而充养精神的生理功能，在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。兹按虚、实论述如下。(1) 血虚证以血液不足、脏腑血脉失养、全身虚弱为主要特征。在妇产科临床上血虚可以导致多种疾病，如月经后期、闭经、胎动不安、产后腹痛、不孕等，在辨证时常见“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色萎黄或苍白”的证候，一般舌淡苔少，脉细无力。(2) 血瘀证以血液运行迟缓，或阻滞不畅，壅遏脉道为主要特征，在妇产科临床上血瘀也能导致多种疾病，如崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、恶露不绝、胞衣不下、瘕等，在辨证时可见“刺痛拒按，病有定处，皮肤干燥，甚则甲错，腹内积块”的证候，一般舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉沉涩有力或沉滑。

12、引起血瘀的常见因素有气虚、气滞、寒凝、热灼。由此可见，血寒、血热也可引起血瘀，当然血寒者有寒证可凭，血热者有热证可见，这里不予赘述。另外，血热可以煎熬津液成瘀，血热也可以使血液运行加速而迫血妄行，导致出血诸证。 三、 经、带、胎、产病的辨证要点（讲授、多媒体、图表25分钟）1. 月经病的辨证要点：月经病是以血证为主，主要表现在期、量、色、质的异常，故月经病的辨证要点应重在月经的期、量、色、质、气味以及下腹疼痛性质，结合舌脉、兼症等来辨其寒、热、虚、实。一般说，月经先期，量多，色深红或紫红，质稠，血块黑亮，气味臭秽，面红唇赤，小便短赤，大便干结，舌红或绛，苔黄或糙，脉滑数或洪大，属实热；若兼见头

13、晕目眩，心烦易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数，属肝郁化热；月经先期，色红而量少，颧红，五心烦热，舌红，少苔，脉细数无力，属虚热；月经先期，量多，色淡红，质稀薄，面色白，精神倦怠，少气懒言，舌体胖嫩或有齿印，舌苔薄白，脉缓弱，属气虚。月经后期，量少，色黯有块，经行腹痛，得热痛减，面色青白，畏寒肢冷，苔薄白，脉沉紧，属实寒；月经后期，量少，色淡或如黑豆汁或烟尘水，小腹冷痛，喜揉喜按，面色少华，小便清长，舌淡苔薄，脉沉迟无力，属虚寒。月经先后无定期，量或多或少，色黯有块，经行不畅，小腹胀痛，精神抑郁，胸胁胀满，舌质正常，苔薄白，脉弦，属肝郁；若兼见经色黯淡，质稀薄，精神不振，小便频数或余沥不尽，

14、属肾虚。2. 带下病的辨证要点带下病是以带下量明显增多，或色、质、气味异常，且伴有局部或全身不适症状为特征的一类疾病。故带下病的辨证应根据其量、色、质、气味、发病的新久，以及有无阴痒或肿痛，结合舌象、脉象等来辨其属性。如带下量多，色白或淡黄，质黏稠，绵绵不断，如涕如唾，无臭或腥臭，面色白，精神倦怠，眼睑浮肿或尿少便溏，舌淡，舌体胖嫩有齿痕，苔白腻，脉缓，属脾虚湿盛；带下清冷量多，色白，质清稀或如绵丝状，终日淋漓不断，小腹冷，小便清长，腰酸，舌淡，脉沉细，属脾肾阳虚。带下量多，色黄或赤白，或如米泔水，或呈灰白色，或呈豆渣状，气味臭秽，小腹坠痛，小便灼热，阴痒不适，舌红，苔黄腻，脉滑数，属湿热或虫

15、蚀；带下量多，色黄如脓或灰白色，气臭难闻，阴痒或肿痛，下腹痛，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数者，偏湿毒。带下似血非血，似脓非脓，五色夹杂，恶臭难闻，连绵不断，形瘦，多为生殖器官恶性证溃窜所致。3. 妊娠病的辨证要点妊娠期间最常见的症状是阴道不时下血或腹痛。故妊娠病的辨证要点，应根据流血量的多少，色、质的变化，以及腹痛的部位、程度、性质而进行，而且上述症状又常是辨病的客观依据，并能测知病的凶吉。由于妊娠病临床证候较复杂，因此，各病辨证要点有明显差异，应注意因症、因病并结合舌脉辨识寒热或虚实，属脏腑证还是气血病。就阴道下血和腹痛而论，常见的有妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、异位妊娠、前置

16、胎盘、胎盘早剥、死胎等。治疗中应抓住各病的主症进行辨证，如胎漏、胎动不安（又称先兆流产） 者，若出现阴道不时下血，量少，色淡红，质稀薄，面色白，神疲肢软，多为气血虚弱；若兼见头晕耳鸣，腰酸腹坠，多属肾虚；若下血量少，色深红，质黏稠，手心烦热，口干，舌红，苔黄，脉滑数，多属血热。若下血明显增多，甚至超过月经量，色红，腹痛甚，甚或胎块排出，为堕胎之候；妊娠中、晚期出现阴道不时下血，或有胞浆溢出，为小产或早产之兆；如果突然出现无腹痛性阴道出血，多为前置胎盘；有剧烈腹痛或见内、外出血，多为胎盘早剥。临床提示，反复堕胎、小产者，肾虚是其根本；前置胎盘者，多由肾虚、气血虚弱或血热而致；胎盘早剥者，多因虚热

17、内扰或瘀血内停而发。如果出现下腹一侧突然撕裂样剧痛，阴道不时下血，又有停经史，应高度考虑宫外孕，按少腹血瘀之实证治疗。4. 产时病的辨证要点产时是指胎儿及胎盘娩出期，常是用气动血耗津最多时期，若调护不当，易发生产时病。因此，产时病的辨证要点始终围绕气血特点辨其虚实。如产力异常者，临产出现阵痛轻微，宫缩时间短而弱，间歇长，宫口不能如期扩张，产程进展慢，面色苍白，精神疲惫，少气懒言，舌淡苔白，脉大而虚或沉细而弱，皆为气血虚弱所致；若见宫缩强烈，腰腹剧痛，拒按，间歇不匀，产程缓慢，精神紧张，烦躁，舌质黯红，舌苔正常，脉弦大或至数不匀，皆为气滞血瘀所致。胎儿宫内窘迫者，或因气血虚弱，胎儿失养，或因胞脉

18、阻滞，气血不畅，胎失所养所致。胞衣不下者，若见宫缩不强，腹软，按之无痛感，阴道出血量多，色淡，脉虚弱，为气虚乏力、无力送胞所致；若腹冷痛拒按，阴道出血量少，色黯，面色清白，舌黯，脉沉迟，为临产感寒、气血瘀滞、碍胞不得外出所致。产后早期出血者，若见阴道出血量多，突发头晕目眩，面色苍白，心悸愦闷，渐至昏不知人，甚至手撒肢冷，汗出，舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚，为血虚气脱所致血晕；若见持续性出血，量多，质稀薄，无血块，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，多为肝、脾、肾功能失调所致。5. 产后病的辨证要点产后病的特点是亡血伤津，多虚多瘀。古人对产后病的诊断与辨证除依据“三审”辨其虚实，大多从恶露的量、色、质、气

19、味，有无发热，腹痛性质，二便、乳汁情况，结合兼症、舌脉进行。如产后腹痛、恶露不绝或不下者，若见小腹痛且胀，拒按，恶露量少或不下，舌质紫暗或边有瘀点，脉弦涩或沉而有力，多为实证、瘀证，或兼夹气滞证；产时流血过多，产后恶露下之甚少或过期不尽，色淡红，质稀薄，无臭味，少腹坠痛，喜揉喜按喜暖，精神疲乏，少气懒言，肌肤枯燥，舌质淡红，脉细缓无力，皆为虚证、血亏气弱证。恶露过期不止，量较多，色红，质稠，心烦易怒，面色潮红，口舌干燥，尿黄便结，舌红苔黄，脉细数或滑数，或为虚热，或为实热所致；恶露量多，色如败酱，气臭秽，小腹疼痛拒按，尿短赤，大便干结，发热寒战，舌红苔黄，脉洪数，多为邪毒感染所致。又如产后出现

20、小便胀急不通，或淋漓不净，或小便失禁，大便干，乳汁量少或自出，且色淡，质清稀，兼精神疲乏，面色无华，食少纳呆，舌淡少苔，脉虚细，多为气虚或气血虚弱所致；乳汁少或无，或乳汁自出，胸胁、乳房胀满，情志抑郁，甚或烦躁易怒，心悸少寐，舌质正常或红，脉弦或弦数，多为气滞所致，或为肝经郁热所迫；兼见乳房红、肿、热、痛，多为乳痈。 四、 常 见 证 型（讲授、多媒体、图表15分钟）（1） 脏腑辨证证型妇科特征全身证候舌苔脉象肾气虚经行先后不定期，经行后期，量或多或少，经量过少，经色淡红，崩漏，经闭，胎动不安，不孕，阴挺，难产腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯舌淡红，苔薄白沉细肾阴虚经行后期或先

21、期，经血量少，色鲜红，经闭，崩漏，经断前后诸证，胎动不安，不孕腰酸腿软，头晕耳鸣，燥口咽干，颧红，手足心热，失眠盗汗舌红干，少苔或无苔，或花剥细数，尺脉无力肾阳虚经行泄泻，带下量多，清稀，子肿，不孕，崩漏，胎动不安腰酸腿软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯舌淡，苔薄白而润沉细而迟，或沉弱肝气郁结经行先后无定期，经量多少不定，血色暗红，经行不畅，痛经、经闭，不孕，缺乳胸胁乳房胀痛，胸闷不舒，小腹胀痛，时欲太息，嗳气，食欲不振舌正常，苔薄白弦肝郁化火经行先期，量多，色紫红，崩漏，经行吐衄，妊娠恶阻头痛，眩晕，耳鸣，目赤肿痛，口苦而干，烦躁易怒，胁痛舌红，苔薄黄弦数肝经湿热带下色

22、黄，或赤，臭秽，阴痒，阴蚀胸闷胁痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，口苦咽干舌红，苔黄腻弦滑而数肝阳上亢经断前后诸症，妊娠眩晕头晕头痛，目眩，耳聋，耳鸣，四肢麻木，震颤，少寐多梦，手足心热舌红，苔少弦细或弦而有力肝风内动妊娠痫证，产后发痉头痛头晕，眼花，突然昏厥，不省人事，手足抽搐 ，角弓反张舌红或绛，无苔或花剥弦细而数脾气虚弱经行先期，月经过多，血色淡，崩漏，经闭，带下，阴挺面色淡黄，四肢倦怠，无力，口淡乏味，不思饮食，食后腹胀舌淡，苔薄白缓弱脾阳不振（痰湿）经行泻泄，带下，子肿、不孕，经行后期，闭经，恶阻面色 白，倦怠无力，畏寒肢冷，甚则浮肿，食欲不振，腹部胀满，大便溏泄，形体肥胖，心悸气短

23、舌淡，胖嫩，苔白腻缓滑无力或滑脾虚血少心脾两虚月经后期，量少，闭经，胎动不安，月经先期，崩漏，脏躁面色萎黄，头晕心悸，怔忡健忘，少寐多梦，神疲肢倦舌淡红，苔薄白细弱心肾不交经断前后诸症，脏躁怔忡，健忘，虚烦，多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软舌红，苔薄或无苔细数，两尺无力阴虚肺燥经闭，经行衄血，妊娠咳嗽头晕耳鸣，两颧潮红，潮热，盗汗，咳嗽，手足心热，咽干鼻燥舌红或绛，苔花剥或无苔细数肝肾阴虚崩漏，妊娠眩晕，脏躁，阴痒同“肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证舌红而干弦细而数脾肾阳虚经行泄泻带下，子肿同“肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证舌淡，苔白润或腻沉迟或沉弱（2） 气血辨证证型妇科特征全身证候舌苔脉象气虚经行

24、先期，量多色淡，质稀，崩漏，恶露不绝，阴挺，胞衣不下面色 白，气短懒言，神倦乏力，头晕目眩，小腹空坠，多汗舌淡，苔薄白缓弱气滞经行后期，淋漓不畅，痛经，闭经，癥瘕，缺乳胸闷不舒，小腹胀痛，连及两胁，痛无定处，或腹部包块，推之可移，按之可散舌正常，苔薄白弦血虚经行后期，量少，色淡，质稀，经闭，经后腹痛，胎动不安，缺乳面色萎黄，指甲色淡，唇色淡红，皮肤不润，头晕，眼花，心悸少寐，疲乏无力，手足发麻舌淡，苔少细而无力血瘀经期不定，色紫有块，经行不畅，痛经，经闭，崩漏，癥瘕，产后腹痛，恶露不下或恶露不绝，胞衣不下小腹疼痛，或有积块，痛处不移，如针刺状，按之痛甚，血块下后痛减，皮肤干燥，甚则甲错，口干不

25、欲饮舌紫黯，舌边有紫点或瘀斑沉涩有力血热实热：经行先期，月经过多，色紫红，质粘稠，崩漏，胎动不安虚热：经行先期，经量少，色鲜红，崩漏，胎动不安面色红，口干发热，渴喜冷饮，心胸烦闷，小便黄赤，大便秘结面色潮红，低热或潮热，五心烦热，少寐多梦，盗汗，口燥咽干舌红，苔黄舌红，苔少或无苔滑数或洪数细数无力血寒实寒：经行后期，量少，色黯红，痛经，经闭，不孕，癥瘕，胞衣不下虚寒：经行后期，量少，色淡，痛经小腹绞痛，得热稍减，面色青白，形寒肢冷腹痛绵绵，喜暖喜按，头晕短气，腰痠无力舌黯，苔白舌淡，苔白润沉紧沉迟无力小结与提问（讲授、多媒体、提问5分钟）1、试述脏腑辨证中五脏病变的证候特征。2、试述气血辨证中气血病变的证候特征。