广州中医药大学第二临床医学院.docx

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教案首页

课程名称中西医结合妇科学使用教材《中西医结合妇产科学》

讲授内容辨证要点与常见证型第六章第二节（P108-113）

教学时数2学时上课时间2007年3月21日

授课人杨洪艳授课形式课堂讲授

教学方法：

讲授法班种年级：

2003级中西医结合七年制

一、教学目的：

在掌握妇科疾病的常见证型的基础上，重温常用的几种辨证方法，从而掌握妇科疾病脏腑辨证中五脏病变的证候特征；熟悉气血辨证中气血病变的证候特征；了解妇科常见证型。

二、教学分级要求：

掌握：

妇科疾病的常见证型。

熟悉：

经、带、胎、产、乳病的辨证要点。

熟悉：

脏腑气血辨证在妇科中的特征。

三、教学重点与难点：

教学重点：

妇科疾病的常见证型。

教学难点：

经、带、胎、产、乳病的辨证要点。

教案续页

一、教案内容及授课时间安排（共90分钟）

1、脏腑辨证

（1）肾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

（2）肝病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

（3）脾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

（4）心病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

（5）肺病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

2、气血辨证

（1）气病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）

1/.气虚证

2/.气滞证

（2）血病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）

1/.血虚证

2/.血瘀证

3、经、带、胎、产病的辨证要点（讲授、多媒体、图表25分钟）

4、常见证型（讲授、多媒体、图表15分钟）

小结与提问（讲授、多媒体、提问5分钟）

二、具体教案内容

第二节辨证要点与常见证型

妇科疾病的辨证要点，是根据经、带、胎、产的临床特征，结合全身症状、舌象、脉象，按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则，来确定它的证型诊断。

因此，对妇产科疾病的辨证，必须从局部到整体进行全面综合分析，才能辨别脏腑、气血的病变性质，做出正确诊断，为治疗提供可靠的依据。

妇产科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证，个别采用卫气营血辨证，如产后发热的感染邪毒型，病变表现了温热病的发展全过程，此时用卫气营血辨证就较为合理。

当然无论何种辨证方法，尽可以八纲统而论之。

一、脏腑辨证

脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析，以便掌握各脏腑病变的证候特征。

1.肾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

肾病在妇产科临床上主要是虚证表现，有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经、经断前后诸证、带下病、胎动不安、堕胎、小产、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。

在辨证时要掌握肾的生理功能和病理变化。

肾藏精，主生殖，腰为肾之府，肾与膀胱相表里；肾开窍于耳，肾主骨、生髓，脑为髓之海。

所以，肾虚证，必有“头晕耳鸣，腰腿软”的证候，其肾气虚者常兼小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细；肾阴虚者常兼手足心热，颧赤唇红，脉细数；肾阳虚者常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。

2.肝病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

肝病在妇产科临床上主要是实证和虚中夹实的表现，有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、妊娠眩晕、妊娠痛证、缺乳、不孕等。

在辨证时要掌握肝的生理功能和病理变化。

肝藏血，主疏泄，位于右胁，与胆相表里，开窍于目。

肝脉布胁肋，过少腹、乳房，夹胃过咽上巅，肝在体为筋，在志为怒，在气为风。

所以，肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒”的证候。

其肝气郁结者常兼时欲太息，食欲不振，舌苔正常，脉弦；肝郁化火（热）者常兼头晕胀痛，目赤肿痛或头晕目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

肝阳上亢者主要表现为虚中夹实证，如头晕头痛，目眩心烦，四肢麻木，震颤，手足心热，舌红苔少，脉弦细或弦而有力；肝风内动也为虚中夹实证，较前证又进一步发展，常兼四肢抽搐，角弓反张，突然昏厥不省人事，舌红或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。

3.脾病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

脾病在妇产科临床上主要是虚证或虚中夹实的表现，有脾气虚（胃虚）、脾阳虚（痰湿）等，并可导致多种妇产科疾病，如月经先期、月经后期、月经过多、崩漏、闭经、经行泄泻、带下病、妊娠恶阻、胎动不安、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。

在辨证时要掌握脾的生理功能和病理变化。

脾主运化，为气血生化之源，脾居中焦，与胃相表里，脾司中气，其气上升，可以统血；脾主四肢、肌肉，脾在气为湿。

脾气虚者常兼口淡乏味，面色淡黄，舌淡，苔薄白，脉缓弱；脾阳虚者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力；痰湿内盛者常兼头晕目眩，心悸气短，形体肥胖，苔腻，脉滑。

4.心病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

心病在妇产科临床上的证型较为少见，主要见于脏躁、经断前后诸证、妊娠小便淋痛等。

辨证时要熟悉心的生理功能和病理变化。

心藏神，主血脉，胞脉属心，心与小肠相表里，在气为火。

心病多有“心悸心烦，少寐多梦，神志失常”的证候。

依其心气虚、心阴虚、心火偏盛等变化而有不同的兼症。

5.肺病辨证（讲授、多媒体、病案举例5分钟）

肺病在妇产科临床上证型也较少见，主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。

辨证时要熟悉肺的生理功能和病理变化。

肺主气，主肃降，肺开窍于鼻，通调水道，朝百脉，在气为燥，所以，肺病多有“咳嗽喘满”的证候，依其阴虚肺燥、肃降失职、肺气失宣等变化各有兼症可凭。

二、气血辨证

气血辨证是以气、血的生理、病理为基础进行的辨证分析，从而掌握气血各种病变的证候特征。

气血是由脏腑所化生并使之运行，又是脏腑功能活动的物质基础，所以，脏腑病变可以影响气血，气血病变也可损伤脏腑。

气和血两者的病变也是互相影响的，或气病及血，或血病及气，以致产生各种病变，由于气和血有损伤先后、主次、轻重之别，所以，在辨证时要分析气病为主和血病为主的不同情况。

1.气病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）

气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能，在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。

兹按虚、实论述如下。

（1）气虚证

以全身功能活动低下为主要特征。

在妇产科临床上气虚可以导致多种疾病，如月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、恶露不绝、子宫脱垂等，在辨证时常见“气短懒言，神疲乏力”的证候，一般舌淡苔薄，脉缓弱。

气虚的进一步发展可以导致升举无力而下陷，出现气陷证则兼有头晕目眩、小腹空坠等症。

值得注意的是气虚证与脾虚证有一定联系，但在证候上是有所区别的。

（2）气滞证

以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征。

在妇产科临床上气滞也能导致多种疾病，如月经后期、痛经、经行乳胀、妊娠肿胀、难产、缺乳、瘕等，在辨证时常见“胸闷不舒，小腹胀痛”的证候。

一般舌苔正常，脉弦或弦涩有力。

气滞进一步发展可以导致全身气机壅塞而升降失常，出现气逆证，在前证的基础上兼见咳逆喘息，或恶心呕吐，或头晕胀痛等症。

另外，气滞证与肝郁证有一定联系，但证候上也是小有区别的。

2.血病辨证（讲授、多媒体、图表10分钟）

血在人体有内荣脏腑、外润肌肤而充养精神的生理功能，在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。

兹按虚、实论述如下。

（1）血虚证

以血液不足、脏腑血脉失养、全身虚弱为主要特征。

在妇产科临床上血虚可以导致多种疾病，如月经后期、闭经、胎动不安、产后腹痛、不孕等，在辨证时常见“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色萎黄或苍白”的证候，一般舌淡苔少，脉细无力。

（2）血瘀证

以血液运行迟缓，或阻滞不畅，壅遏脉道为主要特征，在妇产科临床上血瘀也能导致多种疾病，如崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、恶露不绝、胞衣不下、瘕等，在辨证时可见“刺痛拒按，病有定处，皮肤干燥，甚则甲错，腹内积块”的证候，一般舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉沉涩有力或沉滑。

引起血瘀的常见因素有气虚、气滞、寒凝、热灼。

由此可见，血寒、血热也可引起血瘀，当然血寒者有寒证可凭，血热者有热证可见，这里不予赘述。

另外，血热可以煎熬津液成瘀，血热也可以使血液运行加速而迫血妄行，导致出血诸证。

三、经、带、胎、产病的辨证要点（讲授、多媒体、图表25分钟）

1.月经病的辨证要点：

月经病是以血证为主，主要表现在期、量、色、质的异常，故月经病的辨证要点应重在月经的期、量、色、质、气味以及下腹疼痛性质，结合舌脉、兼症等来辨其寒、热、虚、实。

一般说，月经先期，量多，色深红或紫红，质稠，血块黑亮，气味臭秽，面红唇赤，小便短赤，大便干结，舌红或绛，苔黄或糙，脉滑数或洪大，属实热；若兼见头晕目眩，心烦易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数，属肝郁化热；月经先期，色红而量少，颧红，五心烦热，舌红，少苔，脉细数无力，属虚热；月经先期，量多，色淡红，质稀薄，面色白，精神倦怠，少气懒言，舌体胖嫩或有齿印，舌苔薄白，脉缓弱，属气虚。

月经后期，量少，色黯有块，经行腹痛，得热痛减，面色青白，畏寒肢冷，苔薄白，脉沉紧，属实寒；月经后期，量少，色淡或如黑豆汁或烟尘水，小腹冷痛，喜揉喜按，面色少华，小便清长，舌淡苔薄，脉沉迟无力，属虚寒。

月经先后无定期，量或多或少，色黯有块，经行不畅，小腹胀痛，精神抑郁，胸胁胀满，舌质正常，苔薄白，脉弦，属肝郁；若兼见经色黯淡，质稀薄，精神不振，小便频数或余沥不尽，属肾虚。

2.带下病的辨证要点

带下病是以带下量明显增多，或色、质、气味异常，且伴有局部或全身不适症状为特征的一类疾病。

故带下病的辨证应根据其量、色、质、气味、发病的新久，以及有无阴痒或肿痛，结合舌象、脉象等来辨其属性。

如带下量多，色白或淡黄，质黏稠，绵绵不断，如涕如唾，无臭或腥臭，面色白，精神倦怠，眼睑浮肿或尿少便溏，舌淡，舌体胖嫩有齿痕，苔白腻，脉缓，属脾虚湿盛；带下清冷量多，色白，质清稀或如绵丝状，终日淋漓不断，小腹冷，小便清长，腰酸，舌淡，脉沉细，属脾肾阳虚。

带下量多，色黄或赤白，或如米泔水，或呈灰白色，或呈豆渣状，气味臭秽，小腹坠痛，小便灼热，阴痒不适，舌红，苔黄腻，脉滑数，属湿热或虫蚀；带下量多，色黄如脓或灰白色，气臭难闻，阴痒或肿痛，下腹痛，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数者，偏湿毒。

带下似血非血，似脓非脓，五色夹杂，恶臭难闻，连绵不断，形瘦，多为生殖器官恶性证溃窜所致。

3.妊娠病的辨证要点

妊娠期间最常见的症状是阴道不时下血或腹痛。

故妊娠病的辨证要点，应根据流血量的多少，色、质的变化，以及腹痛的部位、程度、性质而进行，而且上述症状又常是辨病的客观依据，并能测知病的凶吉。

由于妊娠病临床证候较复杂，因此，各病辨证要点有明显差异，应注意因症、因病并结合舌脉辨识寒热或虚实，属脏腑证还是气血病。

就阴道下血和腹痛而论，常见的有妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、死胎等。

治疗中应抓住各病的主症进行辨证，如胎漏、胎动不安（又称先兆流产）者，若出现阴道不时下血，量少，色淡红，质稀薄，面色白，神疲肢软，多为气血虚弱；若兼见头晕耳鸣，腰酸腹坠，多属肾虚；若下血量少，色深红，质黏稠，手心烦热，口干，舌红，苔黄，脉滑数，多属血热。

若下血明显增多，甚至超过月经量，色红，腹痛甚，甚或胎块排出，为堕胎之候；妊娠中、晚期出现阴道不时下血，或有胞浆溢出，为小产或早产之兆；如果突然出现无腹痛性阴道出血，多为前置胎盘；有剧烈腹痛或见内、外出血，多为胎盘早剥。

临床提示，反复堕胎、小产者，肾虚是其根本；前置胎盘者，多由肾虚、气血虚弱或血热而致；胎盘早剥者，多因虚热内扰或瘀血内停而发。

如果出现下腹一侧突然撕裂样剧痛，阴道不时下血，又有停经史，应高度考虑宫外孕，按少腹血瘀之实证治疗。

4.产时病的辨证要点

产时是指胎儿及胎盘娩出期，常是用气动血耗津最多时期，若调护不当，易发生产时病。

因此，产时病的辨证要点始终围绕气血特点辨其虚实。

如产力异常者，临产出现阵痛轻微，宫缩时间短而弱，间歇长，宫口不能如期扩张，产程进展慢，面色苍白，精神疲惫，少气懒言，舌淡苔白，脉大而虚或沉细而弱，皆为气血虚弱所致；若见宫缩强烈，腰腹剧痛，拒按，间歇不匀，产程缓慢，精神紧张，烦躁，舌质黯红，舌苔正常，脉弦大或至数不匀，皆为气滞血瘀所致。

胎儿宫内窘迫者，或因气血虚弱，胎儿失养，或因胞脉阻滞，气血不畅，胎失所养所致。

胞衣不下者，若见宫缩不强，腹软，按之无痛感，阴道出血量多，色淡，脉虚弱，为气虚乏力、无力送胞所致；若腹冷痛拒按，阴道出血量少，色黯，面色清白，舌黯，脉沉迟，为临产感寒、气血瘀滞、碍胞不得外出所致。

产后早期出血者，若见阴道出血量多，突发头晕目眩，面色苍白，心悸愦闷，渐至昏不知人，甚至手撒肢冷，汗出，舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚，为血虚气脱所致血晕；若见持续性出血，量多，质稀薄，无血块，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，多为肝、脾、肾功能失调所致。

5.产后病的辨证要点

产后病的特点是亡血伤津，多虚多瘀。

古人对产后病的诊断与辨证除依据“三审”辨其虚实，大多从恶露的量、色、质、气味，有无发热，腹痛性质，二便、乳汁情况，结合兼症、舌脉进行。

如产后腹痛、恶露不绝或不下者，若见小腹痛且胀，拒按，恶露量少或不下，舌质紫暗或边有瘀点，脉弦涩或沉而有力，多为实证、瘀证，或兼夹气滞证；产时流血过多，产后恶露下之甚少或过期不尽，色淡红，质稀薄，无臭味，少腹坠痛，喜揉喜按喜暖，精神疲乏，少气懒言，肌肤枯燥，舌质淡红，脉细缓无力，皆为虚证、血亏气弱证。

恶露过期不止，量较多，色红，质稠，心烦易怒，面色潮红，口舌干燥，尿黄便结，舌红苔黄，脉细数或滑数，或为虚热，或为实热所致；恶露量多，色如败酱，气臭秽，小腹疼痛拒按，尿短赤，大便干结，发热寒战，舌红苔黄，脉洪数，多为邪毒感染所致。

又如产后出现小便胀急不通，或淋漓不净，或小便失禁，大便干，乳汁量少或自出，且色淡，质清稀，兼精神疲乏，面色无华，食少纳呆，舌淡少苔，脉虚细，多为气虚或气血虚弱所致；乳汁少或无，或乳汁自出，胸胁、乳房胀满，情志抑郁，甚或烦躁易怒，心悸少寐，舌质正常或红，脉弦或弦数，多为气滞所致，或为肝经郁热所迫；兼见乳房红、肿、热、痛，多为乳痈。

四、常见证型（讲授、多媒体、图表15分钟）

（1）脏腑辨证

证型

妇科特征

全身证候

舌苔

脉象

肾气虚

经行先后不定期，经行后期，量或多或少，经量过少，经色淡红，崩漏，经闭，胎动不安，不孕，阴挺，难产

腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯

舌淡红，苔薄白

沉细

肾阴虚

经行后期或先期，经血量少，色鲜红，经闭，崩漏，经断前后诸证，胎动不安，不孕

腰酸腿软，头晕耳鸣，燥口咽干，颧红，手足心热，失眠盗汗

舌红干，少苔或无苔，或花剥

细数，尺脉无力

肾阳虚

经行泄泻，带下量多，清稀，子肿，不孕，崩漏，胎动不安

腰酸腿软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯

舌淡，苔薄白而润

沉细而迟，或沉弱

肝气郁结

经行先后无定期，经量多少不定，血色暗红，经行不畅，痛经、经闭，不孕，缺乳

胸胁乳房胀痛，胸闷不舒，小腹胀痛，时欲太息，嗳气，食欲不振

舌正常，苔薄白

弦

肝郁化火

经行先期，量多，色紫红，崩漏，经行吐衄，妊娠恶阻

头痛，眩晕，耳鸣，目赤肿痛，口苦而干，烦躁易怒，胁痛

舌红，苔薄黄

弦数

肝经湿热

带下色黄，或赤，臭秽，阴痒，阴蚀

胸闷胁痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，口苦咽干

舌红，苔黄腻

弦滑而数

肝阳上亢

经断前后诸症，妊娠眩晕

头晕头痛，目眩，耳聋，耳鸣，四肢麻木，震颤，少寐多梦，手足心热

舌红，苔少

弦细或弦而有力

肝风内动

妊娠痫证，产后发痉

头痛头晕，眼花，突然昏厥，不省人事，手足抽搐，角弓反张

舌红或绛，无苔或花剥

弦细而数

脾气虚弱

经行先期，月经过多，血色淡，崩漏，经闭，带下，阴挺

面色淡黄，四肢倦怠，无力，口淡乏味，不思饮食，食后腹胀

舌淡，苔薄白

缓弱

脾阳不振（痰湿）

经行泻泄，带下，子肿、不孕，经行后期，闭经，恶阻

面色白，倦怠无力，畏寒肢冷，甚则浮肿，食欲不振，腹部胀满，大便溏泄，形体肥胖，心悸气短

舌淡，胖嫩，苔白腻

缓滑无力或滑

脾虚血少心脾两虚

月经后期，量少，闭经，胎动不安，月经先期，崩漏，脏躁

面色萎黄，头晕心悸，怔忡健忘，少寐多梦，神疲肢倦

舌淡红，苔薄白

细弱

心肾不交

经断前后诸症，脏躁

怔忡，健忘，虚烦，多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软

舌红，苔薄或无苔

细数，两尺无力

阴虚肺燥

经闭，经行衄血，妊娠咳嗽

头晕耳鸣，两颧潮红，潮热，盗汗，咳嗽，手足心热，咽干鼻燥

舌红或绛，苔花剥或无苔

细数

肝肾阴虚

崩漏，妊娠眩晕，脏躁，阴痒

同“肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证

舌红而干

弦细而数

脾肾阳虚

经行泄泻带下，子肿

同“肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证

舌淡，苔白润或腻

沉迟或沉弱

（2）气血辨证

证型

妇科特征

全身证候

舌苔

脉象

气虚

经行先期，量多色淡，质稀，崩漏，恶露不绝，阴挺，胞衣不下

面色白，气短懒言，神倦乏力，头晕目眩，小腹空坠，多汗

舌淡，苔薄白

缓弱

气滞

经行后期，淋漓不畅，痛经，闭经，癥瘕，缺乳

胸闷不舒，小腹胀痛，连及两胁，痛无定处，或腹部包块，推之可移，按之可散

舌正常，苔薄白

弦

血虚

经行后期，量少，色淡，质稀，经闭，经后腹痛，胎动不安，缺乳

面色萎黄，指甲色淡，唇色淡红，皮肤不润，头晕，眼花，心悸少寐，疲乏无力，手足发麻

舌淡，苔少

细而无力

血瘀

经期不定，色紫有块，经行不畅，痛经，经闭，崩漏，癥瘕，产后腹痛，恶露不下或恶露不绝，胞衣不下

小腹疼痛，或有积块，痛处不移，如针刺状，按之痛甚，血块下后痛减，皮肤干燥，甚则甲错，口干不欲饮

舌紫黯，舌边有紫点或瘀斑

沉涩有力

血热

实热：

经行先期，月经过多，色紫红，质粘稠，崩漏，胎动不安

虚热：

经行先期，经量少，色鲜红，崩漏，胎动不安

面色红，口干发热，渴喜冷饮，心胸烦闷，小便黄赤，大便秘结

面色潮红，低热或潮热，五心烦热，少寐多梦，盗汗，口燥咽干

舌红，苔黄

舌红，苔少或无苔

滑数或洪数

细数无力

血寒

实寒：

经行后期，量少，色黯红，痛经，经闭，不孕，癥瘕，胞衣不下

虚寒：

经行后期，量少，色淡，痛经

小腹绞痛，得热稍减，面色青白，形寒肢冷

腹痛绵绵，喜暖喜按，头晕短气，腰痠无力

舌黯，苔白

舌淡，苔白润

沉紧

沉迟无力

小结与提问（讲授、多媒体、提问5分钟）

1、试述脏腑辨证中五脏病变的证候特征。

2、试述气血辨证中气血病变的证候特征。