中医医院管理评价指南.docx

1、中医医院管理评价指南中医医院管理评价指南（2008版） 一、医院管理 （一）依法执业 1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。 4. 按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。 5按照规定申请医疗机构校验。 6按照规定发布医疗广告。 （二）组织机构和管理 1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉

2、本岗位职责及相关规章制度。 3实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。 4院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。 5制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。 （三）人力资源管理 1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格

3、符合规定要求。 2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。 4加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。 5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。 （四）应急管理 1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2承担突发事件紧急医疗救援任务。 3及时、妥善处理医院突发事件。 4

4、在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。 （五）信息系统 1医院信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行），满足医院管理和临床工作需要。 2信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。 3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。 （六）财务与价格管理 1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度、医疗机构内部会计控制规定等相关规定，只设置一个财务管理部门

5、，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。 2加强对中医专项经费筹集及使用的管理。 3建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 4实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。 5无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 6按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。 7执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。 8实行医疗服务价格公示制度，向社

6、会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。 9费用结算方式便捷。 （七）后勤保障管理 1有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。 3为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 4医疗废物和污水管理和处置符合规定。 5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 （八）医疗仪器设备管理 1有适宜的医疗仪器设备管理保障组

7、织、规章制度与人员岗位职责。 2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 3合理配备中医诊疗设备。 4保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。 （九）中医药文化建设 1医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。 2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 3建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。 4设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，

8、并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。 （十）院务公开管理 1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。 2动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 3院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 1建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量

9、管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。 （二）全程医疗质量管理与持续改进 1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 2定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床

10、用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 4加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。 5加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 （三）医疗技术管理 1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。 2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。 3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗

11、技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。 4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 5继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。 6不应用未经批准或已经淘汰的技术。 （四）重点专科质量管理与持续改进 1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定, 主要研究课题与重点病种相结合。 2制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期

12、对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。 3提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。 4医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。 （五）门诊工作质量管理与持续改进 1门诊布局合理，方便患者就医。 2有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 3依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 4开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不

13、同就医需要。 5严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 （六）急诊质量管理与持续改进 1急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。 2急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。 3急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。 4急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技

14、能。 5加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 6加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。 （七）病房质量管理与持续改进 1制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。 2实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划

15、，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。 3落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。 4规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物临床应用指导原则、指南。 5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。 7开展重点病种质量监控管理。 8实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。 9加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术

16、后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 10麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 11采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 （八）重症监护质量管理与持续改进 1重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 2医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。 3建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。 4严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （九）感染性疾病和医院感染管理与持续改进 1按

17、规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。 2严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 3根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 4医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 5落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 6加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、

18、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。 7加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。 8医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 9对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 10开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 11定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知

19、识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （十）医技科室的质量管理与持续改进 1贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法、放射性同位素与放射装置安全防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。 2临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。 3检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。 4临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。 5临

20、床实验室按照规定开展室内质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。 6病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。病理切片、蜡块保存符合规定。 7放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。 8患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。 （十一）药事质量管理与持续改进 1贯彻落实中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则和处方管理办法、医院中药饮片管理办法（试行）等有关法律、法规和规范。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续

21、改进。 2药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。 3药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核以及参与查房、会诊等。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，为患者提供合理用药的咨询服务。 5药事部门的人力资源配置合理，能适应医院业务需要。充分发挥老中药专家的作用

22、，继承中药鉴别与炮制经验。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 6加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 7加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。 8患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。 （十二）输血质量管理与持续改进 1落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。 2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。无非法自采供血。 3建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。 4制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作

23、规范。 5落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 （十三）病案质量管理与持续改进 1贯彻落实医疗事故处理条例、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 2医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。 3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。 4建立病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。 （十四）护理质量管理与持续改进 1护理管理组织 （1）严格按照护士条例实施护理管理

24、。健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。 （2）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 2护理人力资源管理 （1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 （2）制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。 （3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位的比例达到规定要求。 （4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 3有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理

25、、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。 4临床护理管理 （1）执行中医护理常规 技术操作规程，开展整体护理与辨证施护。 （2）在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。 （3）基础护理与等级护理措施到位。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。 （4）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 （5）对围手术期护理患者有规范的术前访

26、视和术后支持服务制度与程序。护理措施到位。 （6）提供适宜的康复和健康指导。 （7）各种医技检查的护理措施到位。 （8）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 5危重症患者护理管理 （1）对危重患者有护理常规，措施到位，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）保障监护仪的有效使用。 （4）保障对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 6有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落

27、、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 7手术室与中心供应室的管理 （1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 （2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 （3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。 三、医院安全 （一）医疗服务安全 1开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。 2建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。 3有防范非医疗因素

28、引起的意外伤害事件的措施。 4有明确的患者安全目标，并组织实施。 （二）建筑、设备、设施安全 1医院基本建设符合规划要求和中医医院建设标准。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 2设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 3消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 （三）危险物品及要害部门安全 1建立医用放射

29、性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 2有处理放射事故等意外事件的预案。 3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 四、医院服务 （一）维护患者合法权益 1尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。在医疗服务过程中，保护患者隐私。 2建立并实施院务公开制度，按规定及时发布有关医疗服务信息。 3建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落

30、实整改。 4充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。 5尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 （二）服务行为和医德医风 1贯彻执行医德考核办法，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。 2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 3医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。 4严禁推诿、拒诊患者。 5提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。 6规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。 （三）服务环境和服务流程 1门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务。 2服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。 3入院与出院、诊断与

31、治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 4优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 5采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 五、医院绩效 （一）社会效益 1在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 2认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆卫生工作、援外医疗等指令性任务。 3根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。 4履行公共卫