中医医院管理评价指南.docx

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中医医院管理评价指南

中医医院管理评价指南（2008版）

一、医院管理

（一）依法执业

1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。

4.按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

5．按照规定申请医疗机构校验。

6．按照规定发布医疗广告。

（二）组织机构和管理

1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。

4．院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。

（三）人力资源管理

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。

2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。

3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。

4．加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。

5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。

（四）应急管理

1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

2．承担突发事件紧急医疗救援任务。

3．及时、妥善处理医院突发事件。

4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。

（五）信息系统

1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。

2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。

3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。

（六）财务与价格管理

1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》、《医疗机构内部会计控制规定》等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。

2．加强对中医专项经费筹集及使用的管理。

3．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

4．实行医院成本核算，降低运行成本。

控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。

无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。

7．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。

及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

9．费用结算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

3．为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。

5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。

（八）医疗仪器设备管理

1．有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。

2．建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。

按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。

3．合理配备中医诊疗设备。

4．保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。

（九）中医药文化建设

1．医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。

2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3．建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。

4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。

（十）院务公开管理

1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。

2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

3．院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。

（二）全程医疗质量管理与持续改进

1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2．定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

4．加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

5．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

（三）医疗技术管理

1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。

2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。

4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。

6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。

（四）重点专科质量管理与持续改进

1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。

确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定,主要研究课题与重点病种相结合。

2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。

3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。

4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。

学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。

（五）门诊工作质量管理与持续改进

1．门诊布局合理，方便患者就医。

2．有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

4．开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。

5．严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（六）急诊质量管理与持续改进

1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。

2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。

建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。

3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。

5．加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

（七）病房质量管理与持续改进

1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。

2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。

3．落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。

4．规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物临床应用指导原则、指南。

5．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。

7．开展重点病种质量监控管理。

8．实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度。

有创诊疗操作按手术诊疗管理。

9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

10．麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（八）重症监护质量管理与持续改进

1．重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。

3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。

4．严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（九）感染性疾病和医院感染管理与持续改进

1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。

2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度。

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

3．根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。

医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

6．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。

7．加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

8．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

9．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

10．开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

协助抗菌药物临床应用监测与管理。

11．定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。

加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（十）医技科室的质量管理与持续改进

1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

2．临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。

3．检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。

4．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。

5．临床实验室按照规定开展室内质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。

没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。

6．病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。

病理切片、蜡块保存符合规定。

7．放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。

8．患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。

（十一）药事质量管理与持续改进

1．贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

2．药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。

3．药品供应满足临床需要。

建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4．药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核以及参与查房、会诊等。

药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，为患者提供合理用药的咨询服务。

5．药事部门的人力资源配置合理，能适应医院业务需要。

充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。

禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

6．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

7．加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。

8．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

（十二）输血质量管理与持续改进

1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

无非法自采供血。

3．建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。

4．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（十三）病案质量管理与持续改进

1．贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2．医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。

3．建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。

4．建立病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。

（十四）护理质量管理与持续改进

1．护理管理组织

（1）严格按照《护士条例》实施护理管理。

健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

（2）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

2．护理人力资源管理

（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（2）制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。

（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位的比例达到规定要求。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

4．临床护理管理

（1）执行《中医护理常规技术操作规程》，开展整体护理与辨证施护。

（2）在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。

（3）基础护理与等级护理措施到位。

体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

（4）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（5）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

护理措施到位。

（6）提供适宜的康复和健康指导。

（7）各种医技检查的护理措施到位。

（8）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

5．危重症患者护理管理

（1）对危重患者有护理常规，措施到位，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）保障监护仪的有效使用。

（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

6．有护理差错报告和管理制度。

主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

7．手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

三、医院安全

（一）医疗服务安全

1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。

2．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。

制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

3．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

4．有明确的患者安全目标，并组织实施。

（二）建筑、设备、设施安全

1．医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》。

建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

2．设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。

具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3．消防通道畅通，无障碍物。

消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

有火灾事故的应急预案并定期演练。

遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

（三）危险物品及要害部门安全

1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

2．有处理放射事故等意外事件的预案。

3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。

按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。

在医疗服务过程中，保护患者隐私。

2．建立并实施院务公开制度，按规定及时发布有关医疗服务信息。

3．建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

4．充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。

5．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

（二）服务行为和医德医风

1．贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

3．医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。

4．严禁推诿、拒诊患者。

5．提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。

6．规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。

（三）服务环境和服务流程

1．门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

2．服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

3．入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4．优化流程，简化环节。

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

5．采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

五、医院绩效

（一）社会效益

1．在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

2．认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

完成卫生行政部门下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆卫生工作、援外医疗等指令性任务。

3．根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。

4．履行公共卫