特种设备使用登记表填写样本.docx

1、特种设备使用登记表填写样本特种设备使用登记表登记类别：设备基本情况设备种类压力容器设备类别设备品种产品名称设备代码设备型号压力容器品种主体结构型式设计使用年限固定资产值万元设备使用情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人安全管理部门安全管理人员联系 单位内编号设备使用地点使用场所类别-设备地理信息经度-运行状态自用/生产/备用纬度-投入使用日期年 月 日海拔高度-产权单位名称组织机构代码联系 单位性质所属行业设备制造与监检情况制造单位名称制造许可证编号TS2xxxxxx-201X产品编号制造日期产品合格证编号设计单位名称设计许可证编号TS1xxxxxx-201

2、X产品图号型式试验机构-试验机构核准证编号-型式试验证书编号-制造监检机构监检机构核准证编号制造监检证书编号共2页 第1页续表设备施工情况施工单位名称施工许可证编号TS2（3）xxxxxx-201X施工类别施工告知日期施工竣工日期设备工作参数工作压力工作温度介 质充装量/额定人数设备保险情况保险机构-保险险种-保险价值-万元保险费-保险金额-万元设备变更情况变更项目变更类别变更原因变更日期使用单位更名、转让、搬迁、变更完成日期变更使用单位提高能力移装、改造、重大维修安全状况不合格设备检验情况检验机构组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过

3、程中，将严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： 使用单位（公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日首次定期检验日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号：共2页 第2页特种设备自检报告登记类别：设备基本情况设备种类场（厂）内专用机动车辆设备类别机动工业车辆设备品种蓄电池平衡重式叉车产品名称蓄电池平衡重式叉车设备代码型号（规格）E20SL设计使用年限设计单位名称林德(中国)叉车制造单位名称林德(中国)叉车施工单位名称林德(中国

4、)叉车监督检验机构名称晋中市特种设备监督检验所型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称美克国际家居用品股份太原分公司使用单位地址晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库使用单位统一社会信用代码邮政编码060300单位内编号晋K10029设备使用地点晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库投入使用日期2021年 2月 7日单位固定 安全管理员李国涛移动 产权单位名称美克国际家居用品股份太原分公司产权单位统一社会信用代码联系 设备检验情况检验机构名称晋中市特种设备监督检验所检验类别监督检验检验报告编号CJJD20210030检验日期2021年2月6日检验结论合格下次检验日期2021年2月6

5、日在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：赵修利日期：2021年1月19日（使用单位公章）使用单位安全管理人员：李国涛日期：2021年1月19日2021年1月19日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章）使用登记证编号：日期：年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单

6、位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号1#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BT

7、J-X01701625检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶

8、梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号2#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会

9、信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701626检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和

10、场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号3#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤

11、广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701619检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关

12、专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1

13、座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号4#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701620检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填

14、表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设

15、备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号5#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701621检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程

16、中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单

17、位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号6#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BT

18、J-X01701622检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶

19、梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号7#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会

20、信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701623检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和

21、场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号8#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤

22、广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701624检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关

23、专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1

24、座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号9#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701618检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填

25、表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码528000单位内编号10#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定 27880326安全管理员卓世武移动 产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信用代码联系 27880326设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701613检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07