特种设备使用登记表填写样本.docx
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特种设备使用登记表填写样本
特种设备使用登记表
登记类别：
设备
基本
情况
设备种类
压力容器
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
设备型号
压力容器品种
主体结构型式
设计使用年限
固定资产值
万元
设备
使用
情况
使用单位名称
使用单位地址
组织机构代码
邮政编码
单位性质
所属行业
法定代表人
安全管理部门
安全管理人员
联系
单位内编号
设备使用地点
使用场所类别
-
设备
地理
信息
经度
-
运行状态
自用/生产/备用
纬度
-
投入使用日期
年月日
海拔高度
-
产权单位名称
组织机构代码
联系
单位性质
所属行业
设备
制造
与
监检
情况
制造单位名称
制造许可证编号
TS2xxxxxx-201X
产品编号
制造日期
产品合格证编号
设计单位名称
设计许可证编号
TS1xxxxxx-201X
产品图号
型式试验机构
-
试验机构核准证编号
-
型式试验证书编号
-
制造监检机构
监检机构核准证编号
制造监检证书编号
共2页第1页
续表
设备
施工
情况
施工单位名称
施工许可证编号
TS2（3）xxxxxx-201X
施工类别
施工告知日期
施工竣工日期
设备
工作
参数
工作压力
工作温度
介质
充装量/额定人数
设备
保险
情况
保险机构
-
保险险种
-
保险价值
-万元
保险费
-
保险金额
-万元
设备
变更
情况
变更项目
变更类别
变更原因
变更日期
使用单位更名、
转让、搬迁、
变更完成日期
变更使用单位
提高能力
移装、改造、重大维修
安全状况不合格
设备
检验
情况
检验机构
组织机构代码
检验类别
检验日期
检验结论
检验报告编号
下次检验日期
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
使用单位（公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
首次定期检验日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
登记机关（专用章）
年月日
安全状况等级：
监管类别：
使用登记证编号：
共2页第2页
特种设备自检报告
登记类别：
设备
基本
情况
设备种类
场（厂）内专用机动车辆
设备类别
机动工业车辆
设备品种
蓄电池平衡重式叉车
产品名称
蓄电池平衡重式叉车
设备代码
型号（规格）
E20SL
设计使用年限
－
设计单位名称
林德（中国）叉车
制造单位名称
林德（中国）叉车
施工单位名称
林德（中国）叉车
监督检验机构名称
晋中市特种设备监督检验所
型式试验机构名称
设备
使用
情况
使用单位名称
美克国际家居用品股份太原分公司
使用单位地址
晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
060300
单位内编号
晋K·10029
设备使用地点
晋中市榆次区聂村139国家物资储备库4号仓库
投入使用日期
2021年2月7日
单位固定
安全管理员
李国涛
移动
产权单位名称
美克国际家居用品股份太原分公司
产权单位统一社会信用代码
联系
设备
检验
情况
检验机构名称
晋中市特种设备监督检验所
检验类别
监督检验
检验报告编号
CJJD20210030
检验日期
2021年2月6日
检验结论
合格
下次检验日期
2021年2月6日
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
赵修利日期：
2021年1月19日（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
李国涛日期：
2021年1月19日2021年1月19日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
日期：
年月日
注：
本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
1#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701625
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
2#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701626
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
3#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701619
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
4#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701620
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
5#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701621
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
6#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701622
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
7#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701623
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
8#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701624
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
9#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701618
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：
所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：
产品数据表
使用单位填表人员：
日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年月日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
年月日
注：
本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码
型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限
设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
528000
单位内编号
10#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年月日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动
产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码
联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701613
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
升级会员 