地佐辛典型病例麻醉科.docx

1、地佐辛典型病例麻醉科 地佐辛临床应用市场调研 （仅用于麻醉科） 临床检测点 : _ 咨询公司：上海思捷市场信息咨询公司基本信息 医院名称：_ 医院位置：_省_市 医院级别：三甲_ 三乙_ 二级_ 其他： 医院科室规模：_床位数 _手术间 每月实施镇痛治疗/手术例数：_ 观察医生姓名：_ 观察医生性别：男_ 女_ 科室职务：主任医师_ 副主任医师_ 主治医师_ 住院医师_ 其他_（请注明） 联系地址：_省_市_区 _路_弄_号_室 邮政编码：_ E-Mail 地址：_观察记录表申明 本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据，均依据临床实际观察所得并真实记录，特此说明。观察员签名：_日期：2

2、014年_ 月_日记录编号：001病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_ _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_；

3、镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_；术后镇痛泵用药： 药物配方：药名_，剂量_；药名_，剂量_；药名_， 剂量_；药名_，剂量_；药名_，剂量_； 镇痛泵维持时间_；镇痛泵容量_；观察指标 镇痛效果评分（VAS）：_; 镇静评分：_; 手术总时间：_（Min） 恶心呕吐情况及处理：_；观察医生签名：_ 日期 ：2014年_ 月_日记录编号：002病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：

4、_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_ _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静

5、药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_；术后镇痛泵用药： 药物配方：药名_，剂量_；药名_，剂量_；药名_， 剂量_；药名_，剂量_；药名_，剂量_； 镇痛泵维持时间_；镇痛泵容量_；观察指标 镇痛效果评分（VAS）：_; 镇静评分：_; 手术总时间：_（Min） 恶心呕吐情况及处理：_；观察医生签名：_ 日期 ：2014年_ 月_日记录编号：003病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_

6、 _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量

7、_；总使用量_；术后镇痛泵用药： 药物配方：药名_，剂量_；药名_，剂量_；药名_， 剂量_；药名_，剂量_；药名_，剂量_； 镇痛泵维持时间_；镇痛泵容量_；观察指标 镇痛效果评分（VAS）：_; 镇静评分：_; 手术总时间：_（Min） 恶心呕吐情况及处理：_；观察医生签名：_ 日期 ：2014年_ 月_日记录编号：004病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_ _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量

8、_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_；术后镇痛泵用药： 药物配方：药名_，剂量_；药名_，剂量_；药名_， 剂量_；药名_，

9、剂量_；药名_，剂量_； 镇痛泵维持时间_；镇痛泵容量_；观察指标 镇痛效果评分（VAS）：_; 镇静评分：_; 手术总时间：_（Min） 恶心呕吐情况及处理：_；观察医生签名：_ 日期 ：2014年_ 月_日记录编号：005病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_ _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维

10、持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_；术后镇痛泵用药： 药物配方：药名_，剂量_；药名_，剂量_；药名_， 剂量_；药名_，剂量_；药名_，剂量_； 镇痛泵维持时间_；镇痛泵容量_；观察指标 镇痛效果评分（VAS）：_; 镇静

11、评分：_; 手术总时间：_（Min） 恶心呕吐情况及处理：_；观察医生签名：_ 日期 ：2014年_ 月_日记录编号：006病例资料：姓 名： _ 年龄：_ 岁 性别：_体 重： _ 过敏史：_住院号： _ 实施手术日期：_临床诊断：_ 接受临床手术名称：_合并症情况：_用药情况：术前一天：_ _ 手术当天：术前用药：_诱导用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，剂量_；总使用量_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉维持阶段用药： 镇痛药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇静药物：药名_，维持浓度_；维持时间_； 吸入麻醉：药名_，维持浓度_，FGF_，维持时间_； 肌松药物：药名_，剂量_；总使用量_； 镇吐药物：药名_，剂量_；总使用量_； 其他药物：药名_，剂量_；总使用量_；麻醉苏醒阶段用药： 镇静药物：