地佐辛典型病例麻醉科.docx

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地佐辛典型病例麻醉科

地佐辛临床应用

市场调研

（仅用于麻醉科）

临床检测点:

________________

咨询公司：

上海思捷市场信息咨询公司

基本信息

∙医院名称：

___________________________

∙医院位置：

________省____________市

∙医院级别：

三甲____三乙____二级____

其他：

∙医院科室规模：

____________床位数

____________手术间

∙每月实施镇痛治疗/手术例数：

___________

∙观察医生姓名：

_______________

∙观察医生性别：

男_____女_____

∙科室职务：

主任医师_____副主任医师_____

主治医师______住院医师_____

其他______________（请注明）

∙联系地址：

_________省________市______区

______________路__________弄________号________室

∙邮政编码：

__________________________

∙E-Mail地址：

________________________

观察记录表

申明

本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据，均依据临床实际观察所得并真实记录，特此说明。

观察员签名：

____________

日期：

2014年____月____日

记录编号：

001

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，

剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；

●镇痛泵维持时间_______________；镇痛泵容量_______________；

观察指标

镇痛效果评分（VAS）：

_____;镇静评分：

_____;手术总时间：

_____（Min）

恶心呕吐情况及处理：

_____________________________________________________________________；

观察医生签名：

____________日期：

2014年______月_______日

记录编号：

002

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，

剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；

●镇痛泵维持时间_______________；镇痛泵容量_______________；

观察指标

镇痛效果评分（VAS）：

_____;镇静评分：

_____;手术总时间：

_____（Min）

恶心呕吐情况及处理：

_____________________________________________________________________；

观察医生签名：

____________日期：

2014年______月_______日

记录编号：

003

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，

剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；

●镇痛泵维持时间_______________；镇痛泵容量_______________；

观察指标

镇痛效果评分（VAS）：

_____;镇静评分：

_____;手术总时间：

_____（Min）

恶心呕吐情况及处理：

_____________________________________________________________________；

观察医生签名：

____________日期：

2014年______月_______日

记录编号：

004

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，

剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；

●镇痛泵维持时间_______________；镇痛泵容量_______________；

观察指标

镇痛效果评分（VAS）：

_____;镇静评分：

_____;手术总时间：

_____（Min）

恶心呕吐情况及处理：

_____________________________________________________________________；

观察医生签名：

____________日期：

2014年______月_______日

记录编号：

005

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，

剂量_______；药名_______，剂量_______；药名_______，剂量_______；

●镇痛泵维持时间_______________；镇痛泵容量_______________；

观察指标

镇痛效果评分（VAS）：

_____;镇静评分：

_____;手术总时间：

_____（Min）

恶心呕吐情况及处理：

_____________________________________________________________________；

观察医生签名：

____________日期：

2014年______月_______日

记录编号：

006

病例资料：

姓名：

__________________年龄：

________岁性别：

________

体重：

___________________过敏史：

_____________________________

住院号：

__________________实施手术日期：

_______________________

临床诊断：

__________________接受临床手术名称：

___________________

合并症情况：

_________________________________________________________________

用药情况：

术前一天：

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手术当天：

术前用药：

____________________________________________________________________

诱导用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇静药物：

药名___________，维持浓度___________；维持时间___________；

●吸入麻醉：

药名__________，维持浓度_______，FGF_______，维持时间_______；

●肌松药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●镇吐药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

●其他药物：

药名___________，剂量___________；总使用量___________；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：