强度评定.docx

1、强度评定附件一：预拌商品混凝土生产企业试验室备案申请表机构名称： （公章）填报日期： 滨州市住房和城乡建设局监制填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。填写时如需加页，应用A4型纸。四、本表一式三份（二级企业四份），报相应建设行政主管部门。备案后，省建设行政主管部门、市建设行政主管部门、试验室、所在当地建设行政主管部门各存一份。一、机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的预拌混凝土生产企业试

2、验室备案申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请预拌混凝土生产企业试验室备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人： （机构公章） （签名） 年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号资质编号注册资金（万元）经济性质企业质量监督备案证书编号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称试验室主任职务职称质量负责人职务职称在册人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元

3、）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请备案范围预拌混凝土生产企业试验室 备注机构资质等级： 三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业工作年限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、试验室技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日五、试验室主任基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何

4、校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日六、试验室质量负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日七、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄学历专业职称身份证号码从事检测专业岗位证书编号继续教育证书编号八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格数量技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度九、备案申请审批情况申请备案范围：预拌混凝土生产企业试验室 （公 章）法定代表人签字： 年 月 日当地工程建设质量监督站意见：（公 章）负责人签字： 年 月 日当地建设行政主管部门意见（公 章）负责人签字： 年 月 日市工程建设质量监督站审查意见：（公 章）负责人签字： 年 月 日市建设行政主管部门意见：（公 章）负责人签字： 年 月 日省建设行政主管部门意见：（公 章）负责人签字： 年 月 日备案证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日