强度评定.docx

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强度评定

附件一：

预拌商品混凝土生产企业试验室

备案申请表

机构名称：

（公章）

填报日期：

滨州市住房和城乡建设局监制

填表须知

一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

填写时如需加页，应用A4型纸。

四、本表一式三份（二级企业四份），报相应建设行政主管部门。

备案后，省建设行政主管部门、市建设行政主管部门、试验室、所在当地建设行政主管部门各存一份。

一、机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《预拌混凝土生产企业试验室备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本机构此次申请预拌混凝土生产企业试验室备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人：

（机构公章）

（签名）年月日

二、机构基本情况

机构名称

设立时间

机构地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

工商营业执照

注册号

资质编号

注册资金（万元）

经济性质

企业质量监督备案证书编号

发证机关

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

试验室主任

职务

职称

质量负责人

职务

职称

在册人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定

资产原值（万元）

工作面积（m2）

房屋建筑面积（m2）

申请备案范围

预拌混凝土生产企业试验室□

备注

机构资质等级：

三、法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

工作年限

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

四、试验室技术负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

五、试验室主任基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

六、试验室质量负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

七、专业技术人员情况总表

序号

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称

身份证号码

从事检测

专业

岗位证书编号

继续教育证书编号

八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

检测项目

主要仪器设备

名称/型号/规格

数量

技术指标

检定/

校准机构

有效

日期

自检/校项目

自检/校规范名称及编号

备注

（比对情况）

测量范围

准确度等级/不确定度

九、备案申请审批情况

申请备案范围：

预拌混凝土生产企业试验室

（公章）

法定代表人签字：

年月日

当地工程建设质量监督站意见：

（公章）

负责人签字：

年月日

当地建设行政主管部门意见

（公章）

负责人签字：

年月日

市工程建设质量监督站审查意见：

（公章）

负责人签字：

年月日

市建设行政主管部门意见：

（公章）

负责人签字：

年月日

省建设行政主管部门意见：

（公章）

负责人签字：

年月日

备案证书编号

有效期

年月日至年月日