最新ICU三管防控.docx

1、最新ICU三管防控ICU“三管”防控.ICU“三管”防控疗48 hICU“三管”防控道VAP发病率为9% 70%，病死率可高达50%69%.国内据文献报道，VAP发生率在18%60%，病死率高达30%50%.VAP集束化管理：也称VAP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防.呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理.三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流.六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得

2、出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率.较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道.七、维持30-45半坐卧位，定时翻身 .研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生.八、正确有效的吸痰 2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰） 1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的.也就是说病患

3、有需要吸痰的指征时才吸痰 suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； 2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度 (It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人

4、提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰.主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, bas

5、ed on evidence from infant and pediatric studies)； 5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注.（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；2010年AARC临床实践指南 6.建议对使用高浓度的氧或 PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for ad

6、ults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)； 7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment

7、 maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)； 9.建议成人和儿童使用的吸痰管 (直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于 70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and

8、less than 70% in infants)； 10.建议每次吸痰的时间不要超过 15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；呼吸机相关性肺炎的集束化护理 九、检测胃液 PH值及监测胃残余量.通常每 6小时监测胃残留量 (GRV) 胃内储留量 200 ml，维持原速度 胃内储留量 100 ml，增加输注速度 20ml/h 胃内储留量 200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）关于GRV的

9、争议 ADA guideline 2008: 250 ml Canada CPG 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 500 ml GRV评估价值 .要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量 GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关 GRV动态观察优于单次测定结果 GRV评价应考虑到病情的变化 . Or 1 次以上 GRV 250 mL . Or 喂养量的50% .以下标准可以参考.2次以上GRV 200 mL 呼吸机相关性肺炎的集束化护理十、镇静患者每日唤醒对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提

10、下开始. (C级推荐 ) ICU目标性监测 .呼吸系统感染控制 .中央静脉导管感染控制 .尿管感染控制 .手术切口感染控制 .多重耐药菌的感染控制导管相关血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） .是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.每年美国有近7百万个CVC，4百万个 PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用. .在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来

11、，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total .粗死亡率： 10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） .住院日延长：5-20天 .每病例花费8千-5万美金有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106 Mean BSI/1000 CVC d .10

12、8家ICUs的干预措施 .每日目标表 .手卫生 .全身无菌屏障 . CHG消毒剂 .避免股静脉置管 012345678Baseline18 mo.尽快移除CVC (P15秒） .使用抗菌导管 .含洗必泰的贴膜 .抗菌剂封管 .洗必泰洗澡（ ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美护理质量指标体系国家数据库 .护理管理敏感性指标 .院内感染发生率 -静脉导管相关性感染率 .病人跌倒或坠床率 .压疮 .儿童疼痛 .周围静脉渗出 .家庭为中心护理 .每个住院日护理时数 .护理人员配置 .护士工作满意度 .病人对

13、护理工作的满意度 -ANA,2006 推荐程度总结 . 所有103项推荐 . 21 IA . 37 IB . 3 IC . 31 II . 11项为未解决的问题1.教育、培训与人员配备 .明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施.（A） .对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估.（A） .只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作.（A） .确保ICU适当的护理人员的水准.观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与 ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关.（B）教育项目的效果 .外科ICU .为ICU护士制定

14、的 10页自学模块材料 .总体的BSI发生率 .教育前： 10.8/1000 导管日 .教育后： 3.7/1000导管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 2.中心静脉导管（ CVC） .在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险.（A） .对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点.（A） .当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险.（B） .对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见.（未明确） .对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄.（A）.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC.（A） .使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症.超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用.（B） .