最新ICU三管防控.docx

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最新ICU三管防控

ICU“三管”防控

.ICU“三管”防控疗48hICU“三管”防控道VAP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%.国内据文献报道，VAP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%.

VAP集束化管理：

也称VAPbundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防.

呼吸机相关性肺炎的集束化护理

一、严格执行手卫生措施

二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理.

三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式

四、定时监测气囊压

五、声门下分泌物引流，指南意见：

建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流.

六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：

呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率.较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关..指南意见：

建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道.

七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身

.研究目的：

确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生.

八、正确有效的吸痰

2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）

1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的.也就是说病

患有需要吸痰的指征时才吸痰

suctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentand

notroutinely）；

2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸

痰前提高氧浓度

（Itissuggestedthatpre-oxygenationbeconsideredif

thepatienthasaclinicallyimportantreductioninoxygensaturation

withsuctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；

向婴儿提供基础氧浓度的10%（10%increaseofbaselineinneonates）；

3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing

suctioningwithoutdisconnectingthepatientfromtheventilatoris

suggested）；

4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰.

主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Useofshallow

suctionissuggestedinsteadofdeepsuction,basedonevidencefrom

infantandpediatricstudies）；

5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注.（Itis

suggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriorto

endotrachealsuctionshouldnotbeperformed）；

2010年AARC临床实践指南

6.建议对使用高浓度的氧或

PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴

儿采用封闭式吸痰（Theuseofclosedsuctionissuggestedfor

adultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,

andforneonates）；

7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotrachealsuctioning

withoutdisconnection（closedsystem）issuggestedinneonates）；

8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建

议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidanceof

disconnectionanduseoflungrecruitmentmaneuversare

suggestedifsuctioning-inducedlungderecruitmentoccursin

patientswithacutelunginjury）；

9.建议成人和儿童使用的吸痰管

（直径）要小于他们使用的气管插管的直

径的50%,婴儿则要小于

70%（Itissuggestedthatasuctioncatheter

isusedthatoccludeslessthan50%thelumenofthe

endotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%in

infants）；

10.建议每次吸痰的时间不要超过

15秒钟（Itissuggestedthatthe

durationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15

seconds）；

呼吸机相关性肺炎的集束化护理

九、检测胃液

PH值及监测胃残余量

.通常每

6小时监测胃残留量

（GRV）

–胃内储留量≤

200ml，维持原速度

–胃内储留量≤

100ml，增加输注速度

20ml/h

–胃内储留量≥

200ml，暂停输注或降低输注速度

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）

关于GRV的争议

ADAguideline2008:

>250ml

CanadaCPG>250ml

ESPENENguideline2006NA

ASPEN/SCCM2009>500ml

GRV评估价值

.要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量

GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关

GRV动态观察优于单次测定结果

GRV评价应考虑到病情的变化

.

Or1次以上

GRV>250mL

.

Or>喂养量的50%

.以下标准可以参考

.2次以上GRV>200mL

呼吸机相关性肺炎的集束化护理

十、镇静患者每日唤醒

对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分

镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始.

（C级推荐

）

ICU目标性监测

.

呼吸系统感染控制

.

中央静脉导管感染控制

.

尿管感染控制

.

手术切口感染控制

.

多重耐药菌的感染控制

导管相关血流感染CR-BSI

（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）

.是指带有血管内导管或者拔除血管内导管

48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，

并伴有发热（>38℃）、寒

颤或低血压等感染表现，除

血管导管外没有其他明确的

感染源.

.每年美国有近7百万个CVC，4百万个

PICC，5百万

个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用.

.在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下

降，1990年代以来，估计每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs

250,000total

.粗死亡率：

10%-35%，归因死亡率：

1%-25%（2%）

.住院日延长：

5-20天

.

每病例花费8千->5万美金

有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少

导管相关BSI干预流行病学

/操作改进

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfections

avoidedBUMC

Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.54

x106

MeanBSI/1000CVCd

.108家ICUs的干预措施

.每日目标表

.手卫生

.全身无菌屏障

.

CHG消毒剂

.避免股静脉置管

012345678Baseline18mo

.尽快移除CVC

（P<0.002）

.

最新血管导管相关性感染预防指南

-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA（2008）

-INS（2011）

-CDC（2011）

.

预防导管相关性感染的最新推荐

:

集束化管

理

-IHI,SHEA,INS,CDC（2011）

2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的

Bundle

Insertionbundles

.

导管插入核查表

.

手卫生

.

穿刺点，避免股静脉

.

最大屏障保护

.

洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle

.擦拭接口（洗必泰

-酒

精或酒精，

>15秒）

.使用抗菌导管

.含洗必泰的贴膜

.抗菌剂封管

.洗必泰洗澡（

ICU）

TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicators（NDNQI）

全美护理质量指标体系国家数据库

.

护理管理敏感性指标

.

院内感染发生率

-静脉导管相关性感染率

.

病人跌倒或坠床率

.

压疮

.

儿童疼痛

.

周围静脉渗出

.

家庭为中心护理

.

每个住院日护理时数

.

护理人员配置

.

护士工作满意度

.

病人对护理工作的满意度

-ANA,2006

推荐程度总结

.

所有103项推荐

.

21IA

.

37IB

.

3IC

.

31II

.

11项为未解决的问题

1.教育、培训与人员配备

.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措

施.（ⅠA）

.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程

度进行周期性评估.（ⅠA）

.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管

插入和维护的人员才能被指派本项操作.（ⅠA）

.确保ICU适当的护理人员的水准.观察性研究表明，没

有经验的护士或患护比例增加，与

ICU中插管相关血液

感染（CRBSI）相关.（ⅠB）

教育项目的效果

.

外科ICU

.

为ICU护士制定的

10页自学模块材料

.

总体的BSI发生率

.

教育前：

10.8/1000导管日

.

教育后：

3.7/1000导管日

CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002

2.中心静脉导管（

CVC）

.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加

机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨

下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、

空气栓塞，置管错位）的风险.（ⅠA）

.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点.（ⅠA）

.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选

择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风

险.（ⅠB）

.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见.

（未明确）

.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨

下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄.（ⅠA）

.

对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采

用造瘘或植入等方式而非CVC.（ⅠA）

.

使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可

用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症.

超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用.

（ⅠB）

.