心理测试量表.docx

1、心理测试量表调查资料1. 知情同意书2. 一般资料调查表3. 艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）4. 儿童期虐待问卷（CTQ-28F）5. 抑郁症筛查量表（PHQ-9）6. 焦虑症筛查量表（GAD-7）7. 心境障碍问卷（MDQ）8. MINI-自杀风险评估知情同意书尊敬的受试者：您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：为什么要开展本项研究国内外较多流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例远高于普通人群。如美国的机构调查显示，在物质使用障碍治疗机构中，有50-70%的个体患有精神障碍，其中最多的是抑郁障碍和焦虑

2、障碍。物质依赖与精神障碍共病率高的原因非常复杂，二者可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。无论如何，精神障碍的存在，都会增加物质依赖人群治疗的复杂性，导致治疗效果和预后较差，医疗负担增加，病情复发、自杀风险增加。因此，对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理特征的调查和评估，并给予及时的干预和治疗，将会提高其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。该研究是怎样进行的本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。同时，采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛查量表（GAD-7）、心境

3、障碍问卷（MDQ）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过MINI量表评估自杀风险等。参加该研究将如何影响我的生活您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，并且需要特殊的时间安排。我们衷心希望您能配合本研究的进行。我参加此研究会有什么风险和不良反应 本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，理论上不会对您的躯体带来风险及不良反应。从此研究中我能得到什么利益本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，以便给予及时的干预和治疗，以期促进其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。我的个人信息是保密的吗 您的记录将保存在本机构，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本

4、项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。受试者同意声明：我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。受试者/法定监护人签名： 日期： 研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。研究者签名: 日期： 受试者一般情况调查表姓名：性别：年龄：民族：学历：职业：婚姻状况：（在您的选择下打

5、“”）A:已婚或同居， B：离异或丧偶， C：未婚首次使用成瘾物质的年龄及总共年限：使用成瘾物质的种类：首次使用成瘾物质的动机：（在您的选择下打“”）A：缓解苦闷或烦恼，B：寻找新奇或刺激，C：赌气，D：止痛，E:被教唆、被骗、被强迫或同伴压力首次使用成瘾物质的感受：（在您的选择下打“”）A：没感觉，B：难受，C：既难受又欣快，D：欣快使用成瘾物质的方式：（在您的选择下打“”）A:烫吸，B：肌肉注射，C：静脉注射现在是否患有躯体疾病（在您的选择下打“”）A:没有， B:有，是何种躯体疾病：家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况 （在您的选择下打“”）A:没有， B:有，和您的血缘关系是：

6、强制戒毒次数：注：成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。艾森克人格问卷简式量表中国版(EPQ-RSC)请回答下列问题。回答“是”时，就在“是”上打“”；回答“否”时就在“否”上打“”。每个答案无所谓正确与错误。这里没有对你不利的题目。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。1你的情绪是否时起时落是 否 2当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受是 否 3你是个健谈的人吗是 否 4如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言是 否 5你是否会无缘无故地感到“很惨”是 否 6欠债会使你感到忧虑吗是 否

7、7你是个生机勃勃的人吗是 否 8你是否曾贪图过超过你应得的分外之物是 否 9你是个容易被激怒的人吗是 否 10你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗是 否 11你愿意认识陌生人吗是 否 12你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况是 否 13你的感情容易受伤害吗是 否 14你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事是 否 15在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗是 否 16你所有的习惯是否都是好的是 否 17你是否时常感到“极其厌倦”是 否 18良好的举止和整洁对你来说很重要吗是 否 19在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗是 否 20你是否有过随口骂人的时候是 否 2

8、1你认为自己是一个胆怯不安的人吗是 否 22你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除是 否 23你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力是 否 24你曾毁坏或丢失过别人的东西吗是 否 25你是个忧心忡忡的人吗是 否 26你爱和别人合作吗是 否 27在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方是 否 28如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗是 否 29 你讲过别人的坏话或脏话吗是 否 30你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗是 否 31你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了是 否 32你是否喜欢和人们相处在一起是 否 33 当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对

9、父母耍赖或不听话的行为是 否 34在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间是 否 35你是否努力使自己对人不粗鲁是 否 36你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情是 否 37你曾在玩游戏时作过弊吗是 否 38你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦是 否 39你愿意别人怕你吗是 否 40你曾利用过别人吗是 否 41你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事是 否 42你是否时常感到孤独是 否 43你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些是 否 44在别人眼里你总是充满活力的吗是 否 45你总能做到言行一致吗是 否 46你是否时常被负疚感所困扰是 否 47你有时将今天该做的事情拖到

10、明天去做吗是 否 48你能使一个聚会顺利进行下去吗是 否 PHQ-9抑郁症筛查量表在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰（在您的选择下打“”）序号项 目没有有几天一半以上时间几乎天天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落, 沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望01237对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时01238行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 总

11、分=GAD-7焦虑症筛查量表在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰（在您的选择下打“”）序号项 目没有有几天一半以上时间几乎天天1感到不安、担心及烦躁01232不能停止或无法控制担心01233对各种各样的事情担忧过多 01234很紧张，很难放松下来01235非常焦躁，以至无法静坐01236变得容易烦恼或易被激怒01237感到好像有什么可怕的事会发生0123 总分=心境障碍问卷（MDQ）您是否曾经有一段时间与平时不一样，并且在那段时间里有下列表现（请在“是”或“否”中打）序号项 目是否1您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您平时的状态不一样，或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦

12、2您容易发脾气，经常大声指责别人、或与别人争吵或打架3您比平时更自信4您睡觉比平时少，而且也不想睡5您话比平时多，或说话速度比平时快6您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维7您很容易被身边的事物分散注意力，难集中注意力或难专注于一项工作8您的精力比平时好9您比平时积极主动，或比平时做了更多的事情10您比平时喜欢社交或外出，如在半夜仍给朋友打电话11您的性欲比平时强12您做了一些平时不会做的事情，别人认为那些事情有些过分、愚蠢或冒险13您花钱太多，使自己或家庭陷入困境MINI自杀风险评估在最近一个月内，您是否有下列表现（请在“是”或“否”中打）序号项 目是否1你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了2你是否想要伤害自己 3你是否想到自杀4你是否有自杀计划5你是否有过自杀未遂的情况6在你一生中：你曾经有过自杀未遂的情况吗总分：