心理测试量表.docx
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心理测试量表
调
查
资
料
1.知情同意书
2.一般资料调查表
3.艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）
4.儿童期虐待问卷（CTQ-28F）
5.抑郁症筛查量表（PHQ-9）
6.焦虑症筛查量表（GAD-7）
7.心境障碍问卷（MDQ）
8.MINI---自杀风险评估
知情同意书
尊敬的受试者：
您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：
为什么要开展本项研究
国内外较多流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例远高于普通人群。
如美国的机构调查显示，在物质使用障碍治疗机构中，有50％-70%的个体患有精神障碍，其中最多的是抑郁障碍和焦虑障碍。
物质依赖与精神障碍共病率高的原因非常复杂，二者可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。
无论如何，精神障碍的存在，都会增加物质依赖人群治疗的复杂性，导致治疗效果和预后较差，医疗负担增加，病情复发、自杀风险增加。
因此，对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理特征的调查和评估，并给予及时的干预和治疗，将会提高其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。
该研究是怎样进行的
本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。
同时，采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛查量表（GAD-7）、心境障碍问卷（MDQ）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过MINI量表评估自杀风险等。
参加该研究将如何影响我的生活
您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，并且需要特殊的时间安排。
我们衷心希望您能配合本研究的进行。
我参加此研究会有什么风险和不良反应
本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，理论上不会对您的躯体带来风险及不良反应。
从此研究中我能得到什么利益
本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，以便给予及时的干预和治疗，以期促进其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。
我的个人信息是保密的吗
您的记录将保存在本机构，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。
任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。
当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。
受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。
我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
受试者/法定监护人签名：
日期：
研究者声明：
我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。
研究者签名:
日期：
受试者一般情况调查表
姓名：
性别：
年龄：
民族：
学历：
职业：
婚姻状况：
（在您的选择下打“√”）
A:
已婚或同居，B：
离异或丧偶，C：
未婚
首次使用成瘾物质的年龄及总共年限：
使用成瘾物质的种类：
首次使用成瘾物质的动机：
（在您的选择下打“√”）
A：
缓解苦闷或烦恼，B：
寻找新奇或刺激，C：
赌气，D：
止痛，
E:
被教唆、被骗、被强迫或同伴压力
首次使用成瘾物质的感受：
（在您的选择下打“√”）
A：
没感觉，B：
难受，C：
既难受又欣快，D：
欣快
使用成瘾物质的方式：
（在您的选择下打“√”）
A:
烫吸，B：
肌肉注射，C：
静脉注射
现在是否患有躯体疾病（在您的选择下打“√”）
A:
没有，B:
有，是何种躯体疾病：
家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况（在您的选择下打“√”）
A:
没有，B:
有，和您的血缘关系是：
强制戒毒次数：
注：
成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。
艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）
请回答下列问题。
回答“是”时，就在“是”上打“√”；回答“否”时就在“否”上打“√”。
每个答案无所谓正确与错误。
这里没有对你不利的题目。
请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。
回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。
1
你的情绪是否时起时落
是□否□
2
当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受
是□否□
3
你是个健谈的人吗
是□否□
4
如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言
是□否□
5
你是否会无缘无故地感到“很惨”
是□否□
6
欠债会使你感到忧虑吗
是□否□
7
你是个生机勃勃的人吗
是□否□
8
你是否曾贪图过超过你应得的分外之物
是□否□
9
你是个容易被激怒的人吗
是□否□
10
你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗
是□否□
11
你愿意认识陌生人吗
是□否□
12
你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况
是□否□
13
你的感情容易受伤害吗
是□否□
14
你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事
是□否□
15
在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗
是□否□
16
你所有的习惯是否都是好的
是□否□
17
你是否时常感到“极其厌倦”
是□否□
18
良好的举止和整洁对你来说很重要吗
是□否□
19
在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗
是□否□
20
你是否有过随口骂人的时候
是□否□
21
你认为自己是一个胆怯不安的人吗
是□否□
22
你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除
是□否□
23
你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力
是□否□
24
你曾毁坏或丢失过别人的东西吗
是□否□
25
你是个忧心忡忡的人吗
是□否□
26
你爱和别人合作吗
是□否□
27
在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方
是□否□
28
如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗
是□否□
29
你讲过别人的坏话或脏话吗
是□否□
30
你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗
是□否□
31
你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了
是□否□
32
你是否喜欢和人们相处在一起
是□否□
33
当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为
是□否□
34
在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间
是□否□
35
你是否努力使自己对人不粗鲁
是□否□
36
你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情
是□否□
37
你曾在玩游戏时作过弊吗
是□否□
38
你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦
是□否□
39
你愿意别人怕你吗
是□否□
40
你曾利用过别人吗
是□否□
41
你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事
是□否□
42
你是否时常感到孤独
是□否□
43
你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些
是□否□
44
在别人眼里你总是充满活力的吗
是□否□
45
你总能做到言行一致吗
是□否□
46
你是否时常被负疚感所困扰
是□否□
47
你有时将今天该做的事情拖到明天去做吗
是□否□
48
你能使一个聚会顺利进行下去吗
是□否□
PHQ-9抑郁症筛查量表
在过去的两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰（在您的选择下打“√”）
序号
项目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
做事时提不起劲或没有兴趣
0
1
2
3
2
感到心情低落,沮丧或绝望
0
1
2
3
3
入睡困难、睡不安或睡得过多
0
1
2
3
4
感觉疲倦或没有活力
0
1
2
3
5
食欲不振或吃太多
0
1
2
3
6
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
0
1
2
3
7
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
0
1
2
3
8
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
0
1
2
3
9
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0
1
2
3
总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞
GAD-7焦虑症筛查量表
在过去的两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰（在您的选择下打“√”）
序号
项目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
感到不安、担心及烦躁
0
1
2
3
2
不能停止或无法控制担心
0
1
2
3
3
对各种各样的事情担忧过多
0
1
2
3
4
很紧张，很难放松下来
0
1
2
3
5
非常焦躁，以至无法静坐
0
1
2
3
6
变得容易烦恼或易被激怒
0
1
2
3
7
感到好像有什么可怕的事会发生
0
1
2
3
总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞
心境障碍问卷（MDQ）
您是否曾经有一段时间与平时不一样，并且在那段时间里有下列表现（请在“是”或“否”中打√）
序号
项目
是
否
1
您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您平时的状态不一样，或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦
2
您容易发脾气，经常大声指责别人、或与别人争吵或打架
3
您比平时更自信
4
您睡觉比平时少，而且也不想睡
5
您话比平时多，或说话速度比平时快
6
您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维
7
您很容易被身边的事物分散注意力，难集中注意力或难专注于一项工作
8
您的精力比平时好
9
您比平时积极主动，或比平时做了更多的事情
10
您比平时喜欢社交或外出，如在半夜仍给朋友打电话
11
您的性欲比平时强
12
您做了一些平时不会做的事情，别人认为那些事情有些过分、愚
蠢或冒险
13
您花钱太多，使自己或家庭陷入困境
MINI——自杀风险评估
在最近一个月内，您是否有下列表现（请在“是”或“否”中打√）
序号
项目
是
否
1
你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了
2
你是否想要伤害自己
3
你是否想到自杀
4
你是否有自杀计划
5
你是否有过自杀未遂的情况
6
在你一生中：
你曾经有过自杀未遂的情况吗
总分：
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