急诊科质量管理副本.docx

1、急诊科质量管理副本急诊科质量与安全工作小组组成：组长：*成员：*，*秘书：*职责：1. 急诊科质量与安全工作小组主要是开展科室内的医疗质量管理工作，同时承担起院部和科室之间沟通的桥梁纽带作用，对于一些科室内部不能解决的问题及时向院部反映，由院部组织协调解决。2. 经常性开展科室职工医疗质量教育，不断增强职工的质量意识，提高医疗质量，减少医疗隐患，杜绝医疗事故的发生。3. 每季度召开一次急诊医疗质量管理与安全工作会议，落实医疗安全管理委员会各项任务，讨论安排季度医疗质量检查和注意事项。4. 每季度进行一次急诊医疗质量检查和日常不定期的医疗质量抽查，进行实时质控，确保医疗安全。每季度一次对急诊体系

2、对紧急事件处理的反应性进行检查评价，并及时反馈检查情况，组织全科人员讨论分析，总结经验，对存在的问题和缺陷进行改进。5. 每半年一次对急诊危重症患者的来源、去向及急救全过程进行评价，确保医疗核心制度（首诊负责制、绿色通道制度、会诊制度、急诊病历书写制度等）执行，严格按照抢救流程和诊疗规范操作。对存在的问题和缺陷进行总结，落实整改。急诊质量检查评价制度为促进急诊工作的持续、稳定、健康地发展，急诊科成立急诊质量与安全工作小组，定期对急诊质量进行检查，及时发现问题，及时改进。检查及评价内容包括以下几个方面： 接到求救电话后，院前5分钟内出车，应急通道通畅。 危重病人到院后5分钟内接诊，做好首诊负责制

3、。主治以上医生主持抢救，急诊抢救能按抢救流程规范处理，能合理用药。 急诊科人员、急救小组成员、总值班通讯通畅，接到呼叫后院内10分钟到位，院外30分钟到位。 遇重大突发公共卫生事件发生，能立即启动相关应急预案，人员、仪器、设备、药品、床位调配，并能迅速调配到位。急救药品放置规范，各种抢救设备处于备用状态。付费、检验、影像、取药等环节做到急诊优先，能及时开通绿色通道。 病历书写规范、详细。急诊病人优先安排住院。在检查中发现问题，及时在科室工作会议上提出讨论，及时整改。工 作 计 划1. 每季度中旬做1次对急诊质量进行检查。2. 检查工作由急诊科主任负责，偕同科室质量与安全工作小组人员组成检查小组

4、进行检查。3. 检查从以下几个方面进行检查： 接到求救电话后，院前3分钟内出车，应急通道通畅。 危重病人到院后5分钟内接诊，做好首诊负责制。主治以上医生主持抢救，急诊抢救能按抢救流程规范处理，能合理用药。 急诊科人员、急救小组成员、总值班通讯通畅，接到呼叫后院内10分钟到位，院外30分钟到位。 遇重大突发公共卫生事件发生，能立即启动相关应急预案，人员、仪器、设备、药品、床位调配，并能迅速调配到位。急救药品放置规范，各种抢救设备处于备用状态。付费、检验、影像、取药等环节做到急诊优先，能及时开通绿色通道。 急诊病人优先安排住院。4. 对检查结果在科室工作会议上提出讨论，及时整改。急诊科质量与安全工

5、作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2010年12月份医疗质量检查情况：急诊科急诊标志醒目，急诊出车迅速，应急能力强。各项制度制定完善，执行良好。急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊“绿色通道”执行良好。急诊收费、取药窗口开放，急诊检验、影像基本能在半小时内出具检查报告。病人到院后能5分钟内接诊，危重病人在急诊处理，生命体征稳定后能顺利收住入院。2.存在问题:（1）急救通道有外来车辆占道停放，影响救护车通行。（2）急诊病历记录欠规范，记录笼统简单，未能具体记录抢救全过程。病历首页未盖急诊章，无生命体征记录。（3）会诊医师大部分为年轻住院医师，起不到应有的作用。

6、（4）辅助用药较多，抗生素选择欠合理。3.整改措施：（1）请保卫科配合加强外来车辆的管理。（2）加强对急诊病历检查，督促整改，使之完整客观。（3）加强对合理用药的检查力度。（4）加强对护士安全意识教育，急诊抢救病人及时盖好急诊章，并记录首次生命体征。与院部联系，上班时间要求各病区指派主治以上医生会诊，非正常上班时间由值班医生会诊，危重患者随时电话请示上级医生。记录： 时间：改进记录：1. 保卫科已加强急诊通道车辆的管理。2. 急诊科已就病历书写及合理用药问题在科室晨会上强调。3. 通过教育，护士增强了病人管理的安全意识，能及时加盖急诊章并有到达时间及生命体征记录。4. 已与各病区主任协商，尽量

7、指派高年资医生急会诊，有问题及时与科主任联系。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2011年1月份医疗质量检查情况：急诊科急诊标志醒目。急诊出车迅速，应急能力强。医务人员能熟知并严格执行首诊负责制、绿色通道制度、会诊制度。急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。急诊危重病抢救基本能按抢救流程处理，患者能及时收住。2.存在问题:（1）针对抢救急会诊进行检查，大部分科室能及时到位，但仍有部分科室接到电话后打电话询问，少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍

8、未到位。（2）急诊病历记录较前有改进，但记录仍较简单，抢救全过程记录未能具体。（3）辅助用药仍偏多。（4）预检分诊系统不完善，没有专职分诊护士。3.整改措施：（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度。（2）进一步提高急诊病历的书写质量，规范用药。（3）向上级领导汇报，提出申请，希望能尽快得到解决分诊问题。记录： 时间：改进记录：1. 急诊科再次学习急诊病历书写及评分标准，将病历书写纳入年终考核指标，再次强调合理用药。2. 关于分诊网络系统设置及分诊护士问题已向上级领导提出申请。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2011年2月份急

9、诊医疗质量检查情况：首诊负责制度执行良好。急诊分诊制度落实良好，能有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理记录详细。各项制度制定完善，执行良好。接呼救电话后能在5分钟内出车，应急能力强。急救药品齐全，放置规范，各抢救设备状态良好。急诊危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”畅通，各科室之间紧密协作，流程顺畅。急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理。2.存在问题:（1）院内急会诊大都为低年资住院医师，起不到指导作用。仍有少部分科室接到电话后打电话询问，少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍未到位。（2）急诊通道夜间有车辆占道停放，影响

10、通畅。（3）急诊病历记录较前有改进，能按照抢救流程规范治疗，抗生素使用有指征，但抗生素使用品种单一，部分医师辅助用药仍偏多。（4）护士队伍人员不足，影响抢救成功率。3.整改措施：（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度和质量。（2）加强对外来车辆的管理。（3）加强对合理用药的检查。（4）向护理部汇报，提出申请。在现有人员基础上，做好弹性排班，及时呼叫二线人员帮忙，确保危重病人得到及时抢救。记录： 时间：改进记录：1. 医教处已表示与各病区主任沟通，指派高年资医生会诊，急会诊要求10分钟到位，表示会不定期抽查急会诊情况。2. 保卫科承诺会加强夜间巡逻，加强夜间对急诊通道车辆管理。3. 已有新

11、护士到岗，加强带教培训，使其尽快成长能适应急诊工作。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2011年3月份急诊医疗质量检查情况：急诊科急诊标志醒目。各项制度制定完善，执行良好。停车秩序较前有明显改善，急救通道畅通。环境卫生整洁。急诊出车迅速，应急能力强。急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊“绿色通道”畅通，重点病种：创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中均纳入绿色通道管理，临床路径执行良好。急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。2.存在问题:（1）院内急会诊大都为低年资住院医师及不能及时到

12、位的情况未有明显改善，仍有少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍未到位。（2）从考核情况看急诊医师回答问题的水平参差不齐，部分高年资主治医师接受考核时思想过于紧张，回答问题缺乏条理性、系统性，语言表达能力较差，回答问题过于简单。（3）急诊病历书写仍过于简单，病情变化过程记录不具体。（4）年轻护士急救水平有待提高，医护抢救配合加强。3.整改措施：（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度和质量。（2）加强对危重病抢救程序的学习和培训，平时多组织实战演练培训，提高语言表达能力及答题技巧。（3）加强对病历书写的检查力度，完善病历书写，尽快推出急诊抢救病历。设置质控医生，提高病历的书写质量。（4）加

13、强对年轻护士的带教、指导，鼓励自身加强学习，提高技能。记录： 时间：改进记录：1. 科室确定急诊病历质控人员，加强对病历质量的管理。急诊门诊及急诊观察病房住院病历质控医生：*。2. 科室每年对科内医生进行理论和操作考核，考核成绩与年终考核及奖金挂钩。3. 年轻护士成长需要一个过程，督促其加强学习，同时指导老师耐心带教，较刚入院时已有明显提升。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2010年4月份急诊医疗质量检查考评情况：急诊专科就诊设置合理，急诊出车迅速，应急能力强。各项制度制定完善，医务人员能熟知并严格执行首诊负责制、绿色通道制度、会

14、诊制度。急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊“重点病种绿色通道制度”执行良好。急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。开设急诊预检、分诊工作，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有记录。2.存在问题:（1）急诊预检分诊工作开展不够规范，病人来院急诊不能有效及时接待，造成病人就诊不便。（2）新推出的急诊抢救病历记录欠规范，记录笼统简单，未能具体记录抢救全过程。（3）部分医护人员动态观察病情不够仔细，对急诊病人的病情演变缺乏足够的警惕性。交接班制度执行不严格，存在医疗安全隐患。（4）部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情。（5）部分医

15、护人员对病人的隐私权不够重视。（6）因床位紧张，部分重症病人或患多科疾病病人未能及时收住院。3.整改措施：（1）科内整改，规范开展预检分诊工作，完善分诊系统，提高分诊护士业务水平及责任心，方便病人就诊。（2）加强急诊抢救病历书写，以便对急救全过程进行追溯，开展质量评价。（3）加强教育，进一步提升服务意识，提高服务质量。（4）科内组织学习讨论，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。严格执行规章制度，确保医疗安全。（5）科内加强学习，规范文明用语，体现人文关怀，落实尊重病人各项权利的相应措施。记录： 时间：改进记录：1. 科室组织质控医生培训，严格把好急诊抢救病历质控关。2.

16、通过门诊系统，对各病区床位实施实时监控，有空床随时与各科室联系。3. 通过教育及指导，分诊工作已有改善，但仍需加强，确保病人来院时得到热情接待，满足需要。4. 滞留急诊科的病人要做好病情观察、治疗及记录。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2010年5月份度急诊医疗质量考评情况：急诊科急诊标志醒目，急救通道通畅，次序良好。通讯畅通，急诊出车时间3分钟，救护车内抢救设备已得到加强，每车均已装备监护仪，利于病人院前急救，应急能力强。有各危重病抢救预案，各项制度制定完善，执行良好。重新制定了各岗位职责，有医疗质量管理及医疗安全持续改进措施。

17、急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊“绿色通道”执行良好。重点病种能按临床路径规范执行。急诊分诊制度落实较前明显改善，能及时有效分诊，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有详细记录。急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。2.存在问题:（1）根据卫生部急诊科建设与管理指南要求，急诊病人实行预检分诊制度，因条件所限，急诊预检分诊工作开展不够规范全面。（2）急诊抢救病历记录欠规范，记录笼统简单。（3）交接班制度执行不严格，存在医疗安全隐患。（4）部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情。（5）工作人员安全管理方面要加强。警示牌摆放位置欠

18、合理，10%氯化钾标识不醒目。（6）因住院部病人多，病房床位紧张，仍有重症患者不能及时收住现象。3.整改措施：（1）科内整改，规范开展预检分诊工作，方便病人就诊。（2）按省急诊质控要求，规范书写留抢病历，加强质控。（3）加强教育，进一步提升服务意识，提高服务质量。（4）严格执行交接班制度，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。（5）重症患者滞留急诊科，要做好病情的观察、治疗、记录，及时发病重通知，并汇报科主任、医务处或总值班。（6）增加在岗人员数量，确保病人得到及时就诊，确保医疗安全。（7）科会对全员进行安全管理方面的教育，尤其是工人，各种警示牌放置合理，确保能起到警示作用

19、，护士加强宣教。对高危药品加强管理，标识醒目。记录： 时间：改进记录： 1. 急诊科已开会强调严格规范交接班制度，抢救室内病人要求床边交接，并在病历上加盖“交接班章”书写好病情及注意事项，交班医生与接班医生双签名。2. 前夜班内、外科要求2位医生在岗，前夜班增设皮肤科专科急诊，发热门诊24小时开诊，分流普通急诊病人，缓解急诊科压力。3. 通过教育，科室全员在安全意识方面得到提升，各种警示牌能正确放置，确实起到警示作用，确保病人安全。高危药品能按要求管理。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容：1.2010年6月份急诊医疗质量检查考评情况：急诊

20、专科就诊设置合理，急诊出车迅速，应急能力强。分区设置急诊医疗区和生命支持区合理。各项制度制定完善，执行良好。急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。急诊“重点病种绿色通道制度”执行良好，危重病人能按抢救流程及临床路径规范治疗。急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。24小时设专职分诊护士，及时、合理、有效分诊，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有详细记录。2.存在问题:（1）单人心肺复苏操作熟练，医护配合双人心肺复苏操作中医护换位时不够熟练。个别医生除颤仪自检操作熟练，但对自检后打印的内容（英文）不了解。急诊医师回答问题的水平参差不齐，回答问题

21、缺乏条理性、系统性，回答问题过于简单。（2）急诊抢救病历书写较前有较大改善，异常或重大检查结果及特殊治疗及专科会诊均有详细记录。但部分病历字迹潦草，难以辨认。（3）部分外科医生体格检查不够全面、细致，关注点只集中在疼痛、流血部位，而没有做到全面体检，重点检查，动态观察病情，对急诊病人的病情演变缺乏足够的警惕性，存在医疗安全隐患。（4）因近期病人较多，工作繁忙，部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情，与病人沟通、解释工作不够，病人投诉事件有所增加。（5）因床位紧张，部分重症病人或患多科疾病病人未能及时收住院现象仍然存在。（6）新护士刚到临床，许多业务不熟悉，观察病情欠仔细，抢救配合不熟练

22、。3.整改措施：（1）加强急诊业务理论学习及操作培训，务求人人过关，多组织实战演练培训，提高语言表达能力及答题技巧。（2）继续加强急诊抢救病历书写，提高抢救病历的书写质量。体格检查要全面，书写记录要详细，动态观察病情，随时记录，减少漏诊、误诊。（3）加强教育，进一步强化服务意识，提高服务质量，多与病人沟通，减少因沟通、解释不够引起的投诉、摩擦。工作繁忙时，及时呼叫帮班及二线医护人员。（4）科内组织学习讨论，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。严格执行规章制度，确保医疗安全。（5）住院难问题短期较难解决，特殊病人，特殊病种可请院部协调，及时收住住院。滞留急诊期间要做好病情的

23、观察、治疗、记录，并做好床边交接班工作。（6）带教老师加强带教，做到放手不放眼，督促年轻护士主动学习，多请教，尽快成长，提高急救技能。记录： 时间：改进记录：1. 急诊科已组织科内人员，每人1个专题，制作幻灯课件，科内讲课，提高业务水平。2. 组织演练，应对各种突发公共卫生事件。3. 急诊科医生必需掌握的急救技能：CPR、气管插管、除颤仪及呼吸机的使用等进行再次培训考核，提高急救技能。4. 院部已下发通知，将收治病人数及平均住院日与奖金挂钩，鼓励病区多收病人，降低平均住院日，加快床位周转，缓解住院难问题。5. 经过一段时间的带教，新护士业务方面得到一些锻炼，但由于时间短，她们的成长需要一个不短

24、的过程，继续督促年青护士加强学习，指导老师加强带教，使她们尽快适应急诊工作。记录： 时间：急诊科质量与安全工作会议时间： 地点：医生办公室主持人： 参加人员：主要内容1.2010年7月份急诊医疗质量检查考评情况：首诊负责制度执行良好。急诊分诊制度落实良好，能有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理记录详细。各项制度制定完善，执行良好。接呼救电话后能在5分钟内出车，应急能力强。急救药品齐全，放置规范，各抢救设备状态良好。急诊危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”畅通。 2.存在问题: （1）急诊病历记录较前有改进，能按照抢救流程规范治疗，抗生素使用有指征，但抗生素使用品种单一，部分医师辅助用药仍偏多。（2）护士队伍人员不足，影响抢救成功率。3.整改措施：（1）加强对合理用药的检查。（2）向护理部汇报，提出申请。在现有人员基础上，做好弹性排班，及时呼叫二线人员帮忙，确保危重病人得到及时抢救。记录： 时间：改进记录：已加强对合理用药的学习，补充了二线人员的安排，加强了对新在岗人员的培训记录： 时间：