急诊科质量管理副本.docx

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急诊科质量管理副本

急诊科质量与安全工作小组

组成：

组长：

***

成员：

***，***

秘书：

***

职责：

1.急诊科质量与安全工作小组主要是开展科室内的医疗质量管理工作，同时承担起院部和科室之间沟通的桥梁纽带作用，对于一些科室内部不能解决的问题及时向院部反映，由院部组织协调解决。

2.经常性开展科室职工医疗质量教育，不断增强职工的质量意识，提高医疗质量，减少医疗隐患，杜绝医疗事故的发生。

3.每季度召开一次急诊医疗质量管理与安全工作会议，落实医疗安全管理委员会各项任务，讨论安排季度医疗质量检查和注意事项。

4.每季度进行一次急诊医疗质量检查和日常不定期的医疗质量抽查，进行实时质控，确保医疗安全。

每季度一次对急诊体系对紧急事件处理的反应性进行检查评价，并及时反馈检查情况，组织全科人员讨论分析，总结经验，对存在的问题和缺陷进行改进。

5.每半年一次对急诊危重症患者的来源、去向及急救全过程进行评价，确保医疗核心制度（首诊负责制、绿色通道制度、会诊制度、急诊病历书写制度等）执行，严格按照抢救流程和诊疗规范操作。

对存在的问题和缺陷进行总结，落实整改。

急诊质量检查评价制度

为促进急诊工作的持续、稳定、健康地发展，急诊科成立急诊质量与安全工作小组，定期对急诊质量进行检查，及时发现问题，及时改进。

检查及评价内容包括以下几个方面：

接到求救电话后，院前5分钟内出车，应急通道通畅。

危重病人到院后5分钟内接诊，做好首诊负责制。

主治以上医生主持抢救，急诊抢救能按抢救流程规范处理，能合理用药。

急诊科人员、急救小组成员、总值班通讯通畅，接到呼叫后院内10分钟到位，院外30分钟到位。

遇重大突发公共卫生事件发生，能立即启动相关应急预案，人员、仪器、设备、药品、床位调配，并能迅速调配到位。

急救药品放置规范，各种抢救设备处于备用状态。

付费、检验、影像、取药等环节做到急诊优先，能及时开通绿色通道。

病历书写规范、详细。

急诊病人优先安排住院。

在检查中发现问题，及时在科室工作会议上提出讨论，及时整改。

工作计划

1.每季度中旬做1次对急诊质量进行检查。

2.检查工作由急诊科主任负责，偕同科室质量与安全工作小组人员组成检查小组进行检查。

3.检查从以下几个方面进行检查：

接到求救电话后，院前3分钟内出车，应急通道通畅。

危重病人到院后5分钟内接诊，做好首诊负责制。

主治以上医生主持抢救，急诊抢救能按抢救流程规范处理，能合理用药。

急诊科人员、急救小组成员、总值班通讯通畅，接到呼叫后院内10分钟到位，院外30分钟到位。

遇重大突发公共卫生事件发生，能立即启动相关应急预案，人员、仪器、设备、药品、床位调配，并能迅速调配到位。

急救药品放置规范，各种抢救设备处于备用状态。

付费、检验、影像、取药等环节做到急诊优先，能及时开通绿色通道。

急诊病人优先安排住院。

4.对检查结果在科室工作会议上提出讨论，及时整改。

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2010年12月份医疗质量检查情况：

急诊科急诊标志醒目，急诊出车迅速，应急能力强。

各项制度制定完善，执行良好。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊“绿色通道”执行良好。

急诊收费、取药窗口开放，急诊检验、影像基本能在半小时内出具检查报告。

病人到院后能5分钟内接诊，危重病人在急诊处理，生命体征稳定后能顺利收住入院。

2.存在问题:

（1）急救通道有外来车辆占道停放，影响救护车通行。

（2）急诊病历记录欠规范，记录笼统简单，未能具体记录抢救全过程。

病历首页未盖急诊章，无生命体征记录。

（3）会诊医师大部分为年轻住院医师，起不到应有的作用。

（4）辅助用药较多，抗生素选择欠合理。

3.整改措施：

（1）请保卫科配合加强外来车辆的管理。

（2）加强对急诊病历检查，督促整改，使之完整客观。

（3）加强对合理用药的检查力度。

（4）加强对护士安全意识教育，急诊抢救病人及时盖好急诊章，并记录首次生命体征。

与院部联系，上班时间要求各病区指派主治以上医生会诊，非正常上班时间由值班医生会诊，危重患者随时电话请示上级医生。

记录：

时间：

改进记录：

1.保卫科已加强急诊通道车辆的管理。

2.急诊科已就病历书写及合理用药问题在科室晨会上强调。

3.通过教育，护士增强了病人管理的安全意识，能及时加盖急诊章并有到达时间及生命体征记录。

4.已与各病区主任协商，尽量指派高年资医生急会诊，有问题及时与科主任联系。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2011年1月份医疗质量检查情况：

急诊科急诊标志醒目。

急诊出车迅速，应急能力强。

医务人员能熟知并严格执行首诊负责制、绿色通道制度、会诊制度。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。

急诊危重病抢救基本能按抢救流程处理，患者能及时收住。

2.存在问题:

（1）针对抢救急会诊进行检查，大部分科室能及时到位，但仍有部分科室接到电话后打电话询问，少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍未到位。

（2）急诊病历记录较前有改进，但记录仍较简单，抢救全过程记录未能具体。

（3）辅助用药仍偏多。

（4）预检分诊系统不完善，没有专职分诊护士。

3.整改措施：

（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度。

（2）进一步提高急诊病历的书写质量，规范用药。

（3）向上级领导汇报，提出申请，希望能尽快得到解决分诊问题。

记录：

时间：

改进记录：

1.急诊科再次学习急诊病历书写及评分标准，将病历书写纳入年终考核指标，再次强调合理用药。

2.关于分诊网络系统设置及分诊护士问题已向上级领导提出申请。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2011年2月份急诊医疗质量检查情况：

首诊负责制度执行良好。

急诊分诊制度落实良好，能有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理记录详细。

各项制度制定完善，执行良好。

接呼救电话后能在5分钟内出车，应急能力强。

急救药品齐全，放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”畅通，各科室之间紧密协作，流程顺畅。

急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理。

2.存在问题:

（1）院内急会诊大都为低年资住院医师，起不到指导作用。

仍有少部分科室接到电话后打电话询问，少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍未到位。

（2）急诊通道夜间有车辆占道停放，影响通畅。

（3）急诊病历记录较前有改进，能按照抢救流程规范治疗，抗生素使用有指征，但抗生素使用品种单一，部分医师辅助用药仍偏多。

（4）护士队伍人员不足，影响抢救成功率。

3.整改措施：

（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度和质量。

（2）加强对外来车辆的管理。

（3）加强对合理用药的检查。

（4）向护理部汇报，提出申请。

在现有人员基础上，做好弹性排班，及时呼叫二线人员帮忙，确保危重病人得到及时抢救。

记录：

时间：

改进记录：

1.医教处已表示与各病区主任沟通，指派高年资医生会诊，急会诊要求10分钟到位，表示会不定期抽查急会诊情况。

2.保卫科承诺会加强夜间巡逻，加强夜间对急诊通道车辆管理。

3.已有新护士到岗，加强带教培训，使其尽快成长能适应急诊工作。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2011年3月份急诊医疗质量检查情况：

急诊科急诊标志醒目。

各项制度制定完善，执行良好。

停车秩序较前有明显改善，急救通道畅通。

环境卫生整洁。

急诊出车迅速，应急能力强。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊“绿色通道”畅通，重点病种：

创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中均纳入绿色通道管理，临床路径执行良好。

急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。

2.存在问题:

（1）院内急会诊大都为低年资住院医师及不能及时到位的情况未有明显改善，仍有少部分科室以工作忙为由，多次电话催促仍未到位。

（2）从考核情况看急诊医师回答问题的水平参差不齐，部分高年资主治医师接受考核时思想过于紧张，回答问题缺乏条理性、系统性，语言表达能力较差，回答问题过于简单。

（3）急诊病历书写仍过于简单，病情变化过程记录不具体。

（4）年轻护士急救水平有待提高，医护抢救配合加强。

3.整改措施：

（1）请各科室加强急救观念，切实提高抢救速度和质量。

（2）加强对危重病抢救程序的学习和培训，平时多组织实战演练培训，提高语言表达能力及答题技巧。

（3）加强对病历书写的检查力度，完善病历书写，尽快推出急诊抢救病历。

设置质控医生，提高病历的书写质量。

（4）加强对年轻护士的带教、指导，鼓励自身加强学习，提高技能。

记录：

时间：

改进记录：

1.科室确定急诊病历质控人员，加强对病历质量的管理。

急诊门诊及急诊观察病房住院病历质控医生：

****。

2.科室每年对科内医生进行理论和操作考核，考核成绩与年终考核及奖金挂钩。

3.年轻护士成长需要一个过程，督促其加强学习，同时指导老师耐心带教，较刚入院时已有明显提升。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2010年4月份急诊医疗质量检查考评情况：

急诊专科就诊设置合理，急诊出车迅速，应急能力强。

各项制度制定完善，医务人员能熟知并严格执行首诊负责制、绿色通道制度、会诊制度。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊“重点病种绿色通道制度”执行良好。

急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。

开设急诊预检、分诊工作，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有记录。

2.存在问题:

（1）急诊预检分诊工作开展不够规范，病人来院急诊不能有效及时接待，造成病人就诊不便。

（2）新推出的急诊抢救病历记录欠规范，记录笼统简单，未能具体记录抢救全过程。

（3）部分医护人员动态观察病情不够仔细，对急诊病人的病情演变缺乏足够的警惕性。

交接班制度执行不严格，存在医疗安全隐患。

（4）部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情。

（5）部分医护人员对病人的隐私权不够重视。

（6）因床位紧张，部分重症病人或患多科疾病病人未能及时收住院。

3.整改措施：

（1）科内整改，规范开展预检分诊工作，完善分诊系统，提高分诊护士业务水平及责任心，方便病人就诊。

（2）加强急诊抢救病历书写，以便对急救全过程进行追溯，开展质量评价。

（3）加强教育，进一步提升服务意识，提高服务质量。

（4）科内组织学习讨论，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。

严格执行规章制度，确保医疗安全。

（5）科内加强学习，规范文明用语，体现人文关怀，落实尊重病人各项权利的相应措施。

记录：

时间：

改进记录：

1.科室组织质控医生培训，严格把好急诊抢救病历质控关。

2.通过门诊系统，对各病区床位实施实时监控，有空床随时与各科室联系。

3.通过教育及指导，分诊工作已有改善，但仍需加强，确保病人来院时得到热情接待，满足需要。

4.滞留急诊科的病人要做好病情观察、治疗及记录。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2010年5月份度急诊医疗质量考评情况：

急诊科急诊标志醒目，急救通道通畅，次序良好。

通讯畅通，急诊出车时间﹤3分钟，救护车内抢救设备已得到加强，每车均已装备监护仪，利于病人院前急救，应急能力强。

有各危重病抢救预案，各项制度制定完善，执行良好。

重新制定了各岗位职责，有医疗质量管理及医疗安全持续改进措施。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊“绿色通道”执行良好。

重点病种能按临床路径规范执行。

急诊分诊制度落实较前明显改善，能及时有效分诊，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有详细记录。

急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。

2.存在问题:

（1）根据卫生部《急诊科建设与管理》指南要求，急诊病人实行预检分诊制度，因条件所限，急诊预检分诊工作开展不够规范全面。

（2）急诊抢救病历记录欠规范，记录笼统简单。

（3）交接班制度执行不严格，存在医疗安全隐患。

（4）部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情。

（5）工作人员安全管理方面要加强。

警示牌摆放位置欠合理，10%氯化钾标识不醒目。

（6）因住院部病人多，病房床位紧张，仍有重症患者不能及时收住现象。

3.整改措施：

（1）科内整改，规范开展预检分诊工作，方便病人就诊。

（2）按省急诊质控要求，规范书写留抢病历，加强质控。

（3）加强教育，进一步提升服务意识，提高服务质量。

（4）严格执行交接班制度，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。

（5）重症患者滞留急诊科，要做好病情的观察、治疗、记录，及时发病重通知，并汇报科主任、医务处或总值班。

（6）增加在岗人员数量，确保病人得到及时就诊，确保医疗安全。

（7）科会对全员进行安全管理方面的教育，尤其是工人，各种警示牌放置合理，确保能起到警示作用，护士加强宣教。

对高危药品加强管理，标识醒目。

记录：

时间：

改进记录：

1.急诊科已开会强调严格规范交接班制度，抢救室内病人要求床边交接，并在病历上加盖“交接班章”书写好病情及注意事项，交班医生与接班医生双签名。

2.前夜班内、外科要求2位医生在岗，前夜班增设皮肤科专科急诊，发热门诊24小时开诊，分流普通急诊病人，缓解急诊科压力。

3.通过教育，科室全员在安全意识方面得到提升，各种警示牌能正确放置，确实起到警示作用，确保病人安全。

高危药品能按要求管理。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容：

1.2010年6月份急诊医疗质量检查考评情况：

急诊专科就诊设置合理，急诊出车迅速，应急能力强。

分区设置急诊医疗区和生命支持区合理。

各项制度制定完善，执行良好。

急救药品放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊“重点病种绿色通道制度”执行良好，危重病人能按抢救流程及临床路径规范治疗。

急诊收费、取药窗口开放，检验、影像检查确实做到了急诊优先，基本能在半小时内出具检查报告。

24小时设专职分诊护士，及时、合理、有效分诊，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理有详细记录。

2.存在问题:

（1）单人心肺复苏操作熟练，医护配合双人心肺复苏操作中医护换位时不够熟练。

个别医生除颤仪自检操作熟练，但对自检后打印的内容（英文）不了解。

急诊医师回答问题的水平参差不齐，回答问题缺乏条理性、系统性，回答问题过于简单。

（2）急诊抢救病历书写较前有较大改善，异常或重大检查结果及特殊治疗及专科会诊均有详细记录。

但部分病历字迹潦草，难以辨认。

（3）部分外科医生体格检查不够全面、细致，关注点只集中在疼痛、流血部位，而没有做到全面体检，重点检查，动态观察病情，对急诊病人的病情演变缺乏足够的警惕性，存在医疗安全隐患。

（4）因近期病人较多，工作繁忙，部分医护人员服务意识不强，对待病人不够主动热情，与病人沟通、解释工作不够，病人投诉事件有所增加。

（5）因床位紧张，部分重症病人或患多科疾病病人未能及时收住院现象仍然存在。

（6）新护士刚到临床，许多业务不熟悉，观察病情欠仔细，抢救配合不熟练。

3.整改措施：

（1）加强急诊业务理论学习及操作培训，务求人人过关，多组织实战演练培训，提高语言表达能力及答题技巧。

（2）继续加强急诊抢救病历书写，提高抢救病历的书写质量。

体格检查要全面，书写记录要详细，动态观察病情，随时记录，减少漏诊、误诊。

（3）加强教育，进一步强化服务意识，提高服务质量，多与病人沟通，减少因沟通、解释不够引起的投诉、摩擦。

工作繁忙时，及时呼叫帮班及二线医护人员。

（4）科内组织学习讨论，强化医疗安全意识，找出各环节存在的医疗安全隐患，及时整改。

严格执行规章制度，确保医疗安全。

（5）住院难问题短期较难解决，特殊病人，特殊病种可请院部协调，及时收住住院。

滞留急诊期间要做好病情的观察、治疗、记录，并做好床边交接班工作。

（6）带教老师加强带教，做到放手不放眼，督促年轻护士主动学习，多请教，尽快成长，提高急救技能。

记录：

时间：

改进记录：

1.急诊科已组织科内人员，每人1个专题，制作幻灯课件，科内讲课，提高业务水平。

2.组织演练，应对各种突发公共卫生事件。

3.急诊科医生必需掌握的急救技能：

CPR、气管插管、除颤仪及呼吸机的使用等进行再次培训考核，提高急救技能。

4.院部已下发通知，将收治病人数及平均住院日与奖金挂钩，鼓励病区多收病人，降低平均住院日，加快床位周转，缓解住院难问题。

5.经过一段时间的带教，新护士业务方面得到一些锻炼，但由于时间短，她们的成长需要一个不短的过程，继续督促年青护士加强学习，指导老师加强带教，使她们尽快适应急诊工作。

记录：

时间：

急诊科质量与安全工作会议

时间：

地点：

医生办公室

主持人：

参加人员：

主要内容

1.2010年7月份急诊医疗质量检查考评情况：

首诊负责制度执行良好。

急诊分诊制度落实良好，能有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治，对患者的来源、去向、诊断及一些特殊处理记录详细。

各项制度制定完善，执行良好。

接呼救电话后能在5分钟内出车，应急能力强。

急救药品齐全，放置规范，各抢救设备状态良好。

急诊危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”畅通。

2.存在问题:

（1）急诊病历记录较前有改进，能按照抢救流程规范治疗，抗生素使用有指征，但抗生素使用品种单一，部分医师辅助用药仍偏多。

（2）护士队伍人员不足，影响抢救成功率。

3.整改措施：

（1）加强对合理用药的检查。

（2）向护理部汇报，提出申请。

在现有人员基础上，做好弹性排班，及时呼叫二线人员帮忙，确保危重病人得到及时抢救。

记录：

时间：

改进记录：

已加强对合理用药的学习，补充了二线人员的安排，加强了对新在岗人员的培训

记录：

时间：