变更申请书.docx

1、变更申请书变更申请书廊坊市食品药品监督管理局： 根据中华人民共和国药品管理法及其实施条例、药品经营许可证管理办法的规定，我单位拟变更药品经营许可证许可事项，并提供相关资料，请审查批准。 联系人：XXX 邮编：XXX 联系电话：XXXXXXX 法定代表人：（手签） 企业名称：（公章） 申请日期： 201X年 X 月 X 日注：注：所有填报内容请以宋体填写，申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）变更企业负责人/质量负责人材料目录 序号 许可申请及相关资料、许可文书 页号 备注 1 变更申请 2 药品经营许可证、GSP认证证书、营业执照复印件3 无药品管理法第76条、第83条规定情形的书面证明

2、4 企业或上级主管部门出具的任命文件（个体工商户提交法定代表人的任命书） 5 依照公司法作出的决议或者决定（个体工商户不提交）6 变更后企业负责人、质量负责人的执业药师资格证书和注册证、身份证、学历证明原件和复印件，个人简历7药品经营许可证变更审查表8其他（材料真实性保证声明、委托书等）注：所有申报资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。（此备注打印时删除） 廊坊市食品药品监督管理局关于张XX、李XX、王XX的无违规经营行为证明（此证明由药监局出具）（申请人信息及证明内容） 廊坊市食品药品监督管理局 201X年X月X日注：此证明由监管分局核实后出具，申请人不需填写公司决议书根据公司法和本公司章

3、程第 章第 条的决定，本公司与 年 月 日召开了第 次股东会，会议召集人 、会议共 人参加，代表 %表决权，经代表 %表决权的股东通过，做出如下决议： 全体新老股东（法定代表人）签字：(手签) 201X年 X 月 X 日 任命书任命XXX为公司企业（质量）负责人，负责药店xxx事宜。法定代表人（股东）签字 年 月 日注：个体工商户仅需要此项内容并由法定代表人签字（打印时删除此内容）质量负责人个人简历姓名王XX性别男/女出生年月19XX.X.X民族汉拟任职务企业负责人学历本科技术职称（药学相关资质）专业XX学身份证号13XXXX19XXXXXXXXX联系电话18XXXXXXXXX工作简历起止时间

4、工作单位职务/岗位19XX.XX-20XX.XX20XX.XX20XX.XX20XX.XX至今中国XXX大学（全日制最高学历）工作单位工作单位学生员工企业负责人注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除）药 品 经 营 许 可 证 变 更 审 查 表 项目原核准内容核准变更内容企业名称廊坊市xxx区xxx大药房（店）不变注册地址廊坊市xx区xx道xx号不变仓库地址廊坊市xx区xx道xx号不变法定代表人张xx不变企业负责人王xx不变质量负责人姓名：李xx职称：执业药师姓名：不变职称：不变经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品处方药与

5、非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）联系人：王xx 联系电话：13xxxxxxxxxx法定代表人签字（公章）： 201X年 XX 月 XX 日注：日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 药品经营许可（变更）审批表发证部门审批意见审查意见申请材料符合河北省药品经营许可证管理办法实施细则的规定，请予复核 受理人签字： 年 月 日经复核，申请材料符合规定。 复核人签字： 年 月 日审核意见同意 审核人签字： 年 月 日审批意见同意 主管局长签字： 年 月 日同意 局长签字： 年 月 日 （盖章）许可的内容、事项企业名称xx县xx药房注册地址xx县xx镇法

6、定代表人xx企业负责人xx质量负责人xx经营方式xx经营范围处方药与非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂仓库地址无许可证编号冀DA0500xxx许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日注：审批意见表许可事项内容栏填写变更后的内容；其它未变内容统一填写原证件内容。（打印时删除备注）法定代表人授权委托书委托人姓 名张XX职 务经理工作单位XXX大药房（店）联系电话13XXXXXXXXX被委托人姓 名XXX职 务员工身份证号码13XXXX19XXXXXXXXXXX工作单位XXX大药房（店）联系电话13XXXXXXXXX传 真手 机13XXXXXXXXX兹委托 （被委托人姓名） 在廊坊市食品药品

7、监督管理局办理 药品经营许可证 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 药品经营许可证 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人：xxx(手签) 被委托人：xxx(手签)(委托人单位公章) 年 月 日 年 月 日注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单1变更申请2药品经营许可证、GSP认证证书、营业执照复印件3无药品管理法第76条、第83条规定情形的书面证明4企业或上级主管部门出具的任命文件（个体工商户提交法定代表人的任命书）5依照公司法作出的决议或者决定（个体工商户不提交）6变更后企业负责人、质量负责人的执业药师资格证书和注册证、身份证、学历证明原件和复印件，个人简历7药品经营许可证变更审查表8其他910本企业承诺:本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人签字：（手签） （单位公章） 201X 年X月X日