变更申请书.docx

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变更申请书

变更申请书

廊坊市食品药品监督管理局：

根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位拟变更《药品经营许可证》许可事项，并提供相关资料，请审查批准。

联系人：

XXX邮编：

XXX联系电话：

XXXXXXX

法定代表人：

（手签）

企业名称：

（公章）

申请日期：

201X年X月X日

注：

注：

所有填报内容请以宋体填写，申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）

变更企业负责人/质量负责人材料目录

序号

许可申请及相关资料、许可文书

页号

备注

1

变更申请

2

《药品经营许可证》、GSP认证证书、《营业执照》复印件

3

无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的书面证明

4

企业或上级主管部门出具的任命文件（个体工商户提交法定代表人的任命书）

5

依照《公司法》作出的决议或者决定（个体工商户不提交）

6

变更后企业负责人、质量负责人的执业药师资格证书和注册证、身份证、学历证明原件和复印件，个人简历

7

药品经营许可证变更审查表

8

其他（材料真实性保证声明、委托书等）

注：

所有申报资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。

（此备注打印时删除）

廊坊市食品药品监督管理局关于

张XX、李XX、王XX的无违规经营行为

证明（此证明由药监局出具）

（申请人信息及证明内容）

廊坊市食品药品监督管理局

201X年X月X日

注：

此证明由监管分局核实后出具，申请人不需填写

公司决议书

根据《公司法》和本公司章程第章第条的决定，本公司与年月日召开了第次股东会，会议召集人、会议共人参加，代表%表决权，经代表%表决权的股东通过，做出如下决议：

全体新老股东（法定代表人）签字：

（手签）

201X年X月X日

任命书

任命XXX为公司企业（质量）负责人，负责药店xxx事宜。

法定代表人（股东）签字

年月日

注：

个体工商户仅需要此项内容并由法定代表人签字（打印时删除此内容）

质量负责人个人简历

姓名

王XX

性别

男/女

出生年月

19XX.X.X

民族

汉

拟任职务

企业负责人

学历

本科

技术职称

（药学相关资质）

专业

XX学

身份证号

13XXXX19XXXXXXXXX

联系电话

18XXXXXXXXX

工作简历

起止时间

工作单位

职务/岗位

19XX.XX--20XX.XX

20XX.XX—20XX.XX

20XX.XX至今

中国XXX大学（全日制最高学历）

工作单位

工作单位

学生

员工

企业负责人

注：

简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除）

药品经营许可证变更审查表

项目

原核准内容

核准变更内容

企业名称

廊坊市xxx区xxx大药房（店）

不变

注册地址

廊坊市xx区xx道xx号

不变

仓库地址

廊坊市xx区xx道xx号

不变

法定代表人

张xx

不变

企业负责人

王xx

不变

质量负责人

姓名：

李xx

职称：

执业药师

姓名：

不变

职称：

不变

经营范围

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品

处方药与非处方药：

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）

联系人：

王xx联系电话：

13xxxxxxxxxx

法定代表人签字（公章）：

201X年XX月XX日

注：

日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）

药品经营许可（变更）审批表

发

证

部

门

审

批

意见

审

查

意

见

申请材料符合《河北省药品经营许可证管理办法实施细则》的规定，请予复核

受理人签字：

年月日

经复核，申请材料符合规定。

复核人签字：

年月日

审

核

意

见

同意

审核人签字：

年月日

审

批

意

见

同意

主管局长签字：

年月日

同意

局长签字：

年月日（盖章）

许可的内容、事项

企业名称

xx县xx药房

注册地址

xx县xx镇

法定代表人

xx

企业负责人

xx

质量负责人

xx

经营方式

xx

经营范围

处方药与非处方药：

中成药、化学药制剂、抗生素制剂

仓库地址

无

许可证编号

冀DA0500xxx

许可证有效期

自：

年月日至年月日

注：

审批意见表许可事项内容栏填写变更后的内容；其它未变内容统一填写原证件内容。

（打印时删除备注）

法定代表人授权委托书

委托人

姓名

张XX

职务

经理

工作单位

XXX大药房（店）

联系电话

13XXXXXXXXX

被委托人

姓名

XXX

职务

员工

身份证号码

13XXXX19XXXXXXXXXXX

工作单位

XXX大药房（店）

联系电话

13XXXXXXXXX

传真

手机

13XXXXXXXXX

兹委托（被委托人姓名）在廊坊市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收《药品经营许可证》批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

委托人：

xxx（手签）被委托人：

xxx（手签）

（委托人单位公章）

年月日年月日

注：

委托人应为企业法定代表人。

已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

所提交材料真实性的自我保证声明

所提交的申请材料清单

1

变更申请

2

《药品经营许可证》、GSP认证证书、《营业执照》复印件

3

无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的书面证明

4

企业或上级主管部门出具的任命文件（个体工商户提交法定代表人的任命书）

5

依照《公司法》作出的决议或者决定（个体工商户不提交）

6

变更后企业负责人、质量负责人的执业药师资格证书和注册证、身份证、学历证明原件和复印件，个人简历

7

药品经营许可证变更审查表

8

其他

9

10

本企业承诺:

本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

企业法定代表人签字：

（手签）　　　　　

（单位公章）　　

201X年X月X日