母婴保健技术服务执业许可.docx

1、母婴保健技术服务执业许可母婴保健技术服务执业许可申请表 申请单位 (盖章) 申请日期医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等机构类别机构性质登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址电话 传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社

2、区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张建筑面积 M2业务用房面积 M2申请事项申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他保 证 书 在本表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签字: 申请单位（盖章）: 年 月 日 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女

3、职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04. 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传

4、病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它 人 员 情 况职工总数 其中卫

5、生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备

6、有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其他（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它 注：栏目不够请另附页审查、分管领导意见及核准登记事项现场审查人员意见签字： 年 月 日业务科室意见签字： 年 月 日分管领导意见签字： 年 月 日核准技术服务许可项目发证日期及编号发证日期： 年 月 日许可证编号：宁卫 第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日