母婴保健技术服务执业许可.docx
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母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术服务执业许可
申请表
申请单位
（盖章）
申请日期
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
机构类别
机构性质
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数张
建筑面积M2
业务用房面积M2
申请事项
申请
技术
服务
项目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术
其他
保证书
在本表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签字:
申请单位（盖章）:
年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□02.07其他
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□04.06其他
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验：
细胞检验
分子检验
□15.06其它
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
□18.中医科
□19.其它
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
沁尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技
科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其它
注：
栏目不够请另附页
审查、分管领导意见及核准登记事项
现场
审查
人员
意见
签字：
年月日
业务
科室
意见
签字：
年月日
分管
领导
意见
签字：
年月日
核准技术服务许可项目
发证日期
及编号
发证日期：
年月日
许可证编号：
宁卫〔 〕第号
有效期限：
年月日至年月日
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