2附件2 湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表.docx

1、2附件2 湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表附件2湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表（2017版）申请单位（公章）：填报时间 年 月 日湖北省环境保护产业协会制填 表 说 明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。二、本表须用计算机填写，双面打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：1.企业情况简介(成立时间、注册类型、人员结构、业务范围、主要业绩和

2、获奖情况等); 2.企业法人营业执照副本复印件或事业单位法人证书复印件；本会会员证复印件；3.工作场所自有产权证明或租赁合同复印件；4.根据申报类别提供相应的湖北省环境污染治理证书和住建部门颁发的安全生产许可证书；5.企业组织机构设置和总承包质量管理制度的证明材料；6.能力评价要求的专业技术人员的身份证、职称证书或注册证、劳动合同、社会保险证明等复印件，同类证件按申请表技术人员顺序排列。申请一类以上能力评价的，每增加一类，应增加不少于3名具有相关专业中级以上技术职称的技术人员，其中具有高级技术职称的技术人员不少于1名；7.提供近三年工程业绩材料，包括：工程项目合同、项目验收监测报告、工程竣工验

3、收报告和用户意见。其中，申报三级证书不需要提供工程业绩证明材料，但须提供主要专业技术人员个人业绩表（附件2）；8湖北省环境污染治理行业自律承诺书（附件3），单位其他证明材料，包括其他资质证书和专利证书。一、申请单位基本情况单 位 名 称单 位 性 质单位法定代表人及职务登 记 地 址联 系 人手机号码职务所在部门电话传真成立时间统一社会信用代码注册资金（万元）固定资产总额（万元）职工总数注册建造师数量技术人员数量中级职称高级职称现场人员数量质量员安全员材料员造价员资料员二、申请资格证书的类别与级别序号服务范围服务级别核定 升级 增项 延续 一 级二 级三 级1水污染治理工程2大气污染治理工程3

4、固体废弃物处理处置工程4物理性污染治理工程5环境修复工程注：同一类别资格只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的中划。三、组织机构和管理概况（一）组织机构设置（二）总承包质量管理体系框图及总承包质量管理文件清单四、主要技术人员情况序号姓 名性别年龄学历职 称职称证书专业身份证号码注：技术负责人、主要专业技术人员按顺序排放；主要专业技术人员需附个人业绩表（附件2，一人一张）注册建造师情况序号姓名专业级别注册证书编号身份证号码现场人员情况序号姓 名性别年龄岗位类别岗位证书编号身份证号码证书类别应填写施工员、质量员、安全员、材料员、机械员、造价员、资料员等。五、单位主要业绩及技术指标、环境污染

5、治理技术情况简表技术名称主要技术指标专利、鉴定及获奖情况2、业绩简表项目名称项目规模合同额（万元）业主单位验收部门及时间注：附件中完整业绩包括项目合同、监测报告和业主意见，申请丙级证书不需填写业绩简表。六、现有资格证书及相关证书情况序号证 书 名 称等级及类别证 书 号发 证 单 位发 证 日 期七、申请单位承诺本人郑重声明：本单位自愿填报的湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资格申请提供的资料如有虚假，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日