2附件2 湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表.docx
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2附件2湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表
附件2
湖北省环境污染治理工程总承包
服务能力评价申请表
（2017版）
申请单位（公章）：
填报时间年月日
湖北省环境保护产业协会制
填表说明
一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。
二、本表须用计算机填写，双面打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。
三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。
四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。
五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：
1.企业情况简介（成立时间、注册类型、人员结构、业务范围、主要业绩和获奖情况等）;
2.企业法人营业执照副本复印件或事业单位法人证书复印件；本会会员证复印件；
3.工作场所自有产权证明或租赁合同复印件；
4.根据申报类别提供相应的湖北省环境污染治理证书和住建部门颁发的安全生产许可证书；
5.企业组织机构设置和总承包质量管理制度的证明材料；
6.能力评价要求的专业技术人员的身份证、职称证书或注册证、劳动合同、社会保险证明等复印件，同类证件按申请表技术人员顺序排列。
申请一类以上能力评价的，每增加一类，应增加不少于3名具有相关专业中级以上技术职称的技术人员，其中具有高级技术职称的技术人员不少于1名；
7.提供近三年工程业绩材料，包括：
工程项目合同、项目验收监测报告、工程竣工验收报告和用户意见。
其中，申报三级证书不需要提供工程业绩证明材料，但须提供主要专业技术人员个人业绩表（附件2）；
8湖北省环境污染治理行业自律承诺书（附件3），单位其他证明材料，包括其他资质证书和专利证书。
一、申请单位基本情况
单位名称
单位性质
单位法定代表人及职务
登记地址
联系人
手机号码
职务
所在部门
电话
传真
成立时间
统一社会信用代码
注册资金
（万元）
固定资产总额
（万元）
职工总数
注册建造师数量
技术人员数量
中级职称
高级职称
现场人员数量
质量员
安全员
材料员
造价员
资料员
二、申请资格证书的类别与级别
序号
服务范围
服务级别
核定□升级□增项□延续□
一级
二级
三级
1
水污染治理工程
□
□
□
2
大气污染治理工程
□
□
□
3
固体废弃物处理处置工程
□
□
□
4
物理性污染治理工程
□
□
□
5
环境修复工程
□
□
□
注：
同一类别资格只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。
三、组织机构和管理概况
（一）组织机构设置
（二）总承包质量管理体系框图及总承包质量管理文件清单
四、主要技术人员情况
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
职称证书专业
身份证号码
注：
技术负责人、主要专业技术人员按顺序排放；主要专业技术人员需附个人业绩表（附件2，一人一张）
注册建造师情况
序号
姓名
专业
级别
注册证书编号
身份证号码
现场人员情况
序号
姓名
性别
年龄
岗位类别
岗位证书编号
身份证号码
证书类别应填写施工员、质量员、安全员、材料员、机械员、造价员、资料员等。
五、单位主要业绩及技术指标
１、环境污染治理技术情况简表
技术名称
主要技术指标
专利、鉴定及获奖情况
2、业绩简表
项目名称
项目规模
合同额（万元）
业主单位
验收部门及时间
注：
附件中完整业绩包括项目合同、监测报告和业主意见，申请丙级证书不需填写业绩简表。
六、现有资格证书及相关证书情况
序号
证书名称
等级及类别
证书号
发证单位
发证日期
七、申请单位承诺
本人郑重声明：
本单位自愿填报的《湖北省环境污染治理工程总承包服务能力评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资格申请提供的资料如有虚假，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
单位法定代表人（签字）：
申请单位（公章）
年月日
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