卫生监督协管各种表格.docx

1、卫生监督协管各种表格附件1 卫生监督协管信息报告登记表机构名称：序号发现时间信息类别信息内容报告时间 报告人1234567注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称： 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。学校基本摸底登记表填报单

2、位： 单位负责人： 填表人：学校名称地 址法人/负责人电话学校类别住宿学校供水形式校医室校医（人）学生数教职员工数厕所蹲位数男/女小学中学总数男女集中供水单位摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单 位 名 称单 位 地 址负责人联系电话供水类型供水人口日供水（吨）卫生许可证编号发证曰期职工数从业人数检测报告公共场所摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期人数/持证数量化等级填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座

3、、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。医疗机构摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话非法行医摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话非法采供血摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话职业病摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话