卫生监督协管各种表格.docx

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卫生监督协管各种表格

附件1

卫生监督协管信息报告登记表

机构名称：

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

1

2

3

4

5

6

7

注：

1、信息类别：

公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：

年度

序号

巡查地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

注：

对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

学校名称

地址

法人/负责人

电话

学校类别

住宿学校

供水形式

校医室

校医（人）

学生数

教职员工数

厕所

蹲位数

男/女

小学

中学

总数

男

女

集中供水单位摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

单位地址

负责人

联系电话

供水类型

供水人口

日供水（吨）

卫生许可证编号

发证曰期

职工数

从业人数

检测报告

公共场所摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

地址

负责人

电话号码

许可项目

核发证日期

人数/持证数

量化

等级

填表说明：

1.单位名称、地址均应填全称。

2.许可项目统一规范为：

住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3.量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

地址

负责人

所有制形式

类别

职工人数

医师人数

护士人数

床位或牙椅数

开展的诊疗科目

登记号

电话

非法行医摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

地址

负责人

所有制形式

类别

职工人数

医师人数

护士人数

床位或牙椅数

开展的诊疗科目

登记号

电话

非法采供血摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

地址

负责人

所有制形式

类别

职工人数

医师人数

护士人数

床位或牙椅数

开展的诊疗科目

登记号

电话

职业病摸底登记表

填报单位：

单位负责人：

填表人：

年月日

序号

单位名称

地址

负责人

所有制形式

类别

职工人数

医师人数

护士人数

床位或牙椅数

开展的诊疗科目

登记号

电话