江苏省二级综合医院评价标准与细则.docx

1、江苏省二级综合医院评价标准与细则附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二八年三月-1-一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1实行院长负责制6分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责1、管理体制

2、制21分6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分4分1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意1-4-1职工对医院领导班子综合满意度85%。5分随机调查职工3050人每下降1%扣1分5分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程24分2-

3、1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分-2-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用4分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关有一人不合格扣0.5分，于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科

4、主资料、工作安排表，有一人做不到扣1分任。现场随访2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分文至少1篇。2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度85%。6分问卷调查50份每下降

5、1%扣1分3、管理科学、规范26分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3分查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分-3-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准有关资料3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。3分查看资料做不到不得分，做不好扣2分3-2有与医院管理相适应3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100。2分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分的规章制度及激

6、励、约束机制6分3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分查制度、转诊单，随机调查3个社区无制度或未开展双向转诊不得分3-2-3实施人事、分配制度改革。2分查阅有关制度，现场调查有一项做不到不得分分3-3-1持有效医疗机构执不业许可证，按规定诊疗科目执业。4分核查有关证件及现场考核有一项不符合要求不得分3-3严格依法执业3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分14分3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分3-3-4保障职工合

7、法权益，落实国家社会保障制度。2分查阅资料，访问职工不符合要求不得分4、突发事件应急迅4-1医院应对突发事件和4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的4分查阅资料、现场考核无预案不得分；预案不速、有效突发公共卫生事件的对应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥（抽查10-20名相关完整扣2分；发现一人-4-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准职工）不知晓扣0.5分10分策与救治体系健全、落实系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员10分知晓。4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录、评价和改进措施均不得分4-1-3能承担紧急医疗救

8、援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核有一项做不到扣2分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分，人员不固定扣1分学、科研规划、计划4分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2分查阅资料无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫5、教学与科研管理12分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基

9、地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联2分查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分合评估并发文确认。4分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。2分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看有一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改制度不健全、不落实均健全；有监督、检查、评进，措施落实。2分查阅资料不得分价，改进措施并落实-5-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2分5-4建立科技人员、科研成果档案2分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档

10、率达100%。2分查阅资料缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1分查阅资料、现场查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。1分查阅资料，现场查看不符合要求不得分财务管理部门不独立或6-1组织与人员配备合理6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机审计机构不分设均不得6分构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化3分查阅资料，现场查看分，职责不明确扣1分，6、财务管理19分制度。会计电算化未经财政部门验收通过扣1分6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人

11、员应取得会计系列职称。1分查阅资料，现场查看有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序；6-2财务管理科学、规范有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求不符合要求不得分，有6分2分查阅资料，现场查看实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行一人受到行政处分或刑会计法和财政违法行为处罚处分条例，事处罚不得分评审前三年内无违法、违规事件发生。-6-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。2分查阅招标、采购合同资料等、现场查看不符合要求不得分

12、6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制3分查阅资料，现场查看缺一项扣1分6-3开展成本核算，控制和监管措施并能有效实施。医疗费用7分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分均住院医疗费用达到省规定要求。6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。2分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分二、医疗质量（总分157分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1-1院长是医疗质量

13、管理1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗院长未领导质量管理工1、医疗质量管理组织6分第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。2分查阅文件、记录及有关资料作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一6分个管理组织不按时活动-7-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准扣0.5分1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科监督、检查不到位或追室行使指导、检查、考评

14、和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究2分访谈、查职能部门有关记录和资料究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措制。施不得分有一个科室缺质量管理1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣分12-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管没有方案不得分，有方理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、3分查阅资料，现场考核。案没有实施或未改进扣分析、评价、反馈等措施，持续改进。1

15、.5分2、质量管理手段2-1实施全方位全过程医37分疗质量管理与持续改进31分2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度。18分。18分查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分查看培训资料及卫生2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人10分行政部门考试（考核）“三基”训练有一人不达达标。成绩、“三基”训练方标扣2.5分；案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医-8-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准务人员（80分合格）

16、；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医2分查阅资料缺一个扣0.5分院感染管理等）。2-2参加市、省级医疗质量控制活动6分2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。1分查阅资料不符合要求不得分2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差。3分查阅资料与现场考核一个科室不符合要求扣1分3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分3-1病区、重症监护病房、级管理，重大手术报告、审批；围手术期管

17、理手术科室和非手术科手术室质量管理及持续到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选室各选择5个单病种3、主要专业部门质量管理及持续改进改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术6分病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点有一例不符合要求扣2分率中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式检查与医疗质量和安99分46分等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手全相关的内容术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全现场考查、查阅死亡

18、登有一项不符合扣分1分-9-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位5分记本、检查病历、考核总数全院实际开放床位总数的2%；设有隔ICU人员的专业技能，离病床；人员配置专业化，固定医师床位比抽考医、护各3名50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻现场考查，考核手术室醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检5分人员的专业技能，抽考有一项不达标扣1分查；手术室内安静、严谨；各种监控报警

19、阈值医、护人员各3名设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。3-1-4主要质量指标（附件八）。达到省卫生厅规定标准25分核查统计资料有一项不达标扣3分3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理查阅资料，现场考核。未实行病种管理不得用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种5分抽查3个临床路径管分，病种不足5个，缺管理的单病种数量5个。理案例一个扣1分3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会4分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊

20、病历，现场考评有一项不符合扣分1分诊或收住入院诊断治疗。103-2-2急诊：落实急诊科建设管理规范，明查暗访结合，现场考急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提6分核急救技术操作，抽考有一项或一人不符合要-10-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；医、护人员各3名求扣1分抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔

21、离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求3-3-2传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。4分查阅资料，现场考查感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有1项不符合要求扣1分

22、43分3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感4分现场检查；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分染疾病的登记、报告、调查处理制度。3-3-4医院感染管理：严格执行传染病防治6分查疾控中心（CDC）传有一项不符合要求扣1-11-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准法、医院感染管理办法、医疗废物管理条染病报告卡，抽查3个分

23、例，落实内镜清洗消毒技术规范、口腔重点部门的管理情况诊疗器械消毒技术规范等相关医院感染管理（感染性疾病科、口腔规范、江苏省抗菌药物临床应用管理规范科、手术室、重症监护和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控室、新生儿病房、产房、制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监内窥镜室、血液透析督重复使用的器械严格消毒或灭菌。室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）3-3-5病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分资料，并保护患者隐私。

24、3-3-6临床检验：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制5分现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考查未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分度，常规标本保存7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。有一项不合格扣1分3-3-7病理科：落实省医院病理科建设管理5分抽查病理报告、现场考

25、规范；建立并执行标本核对制度；病理报告查-12-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。3-3-8医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管理规定和省医院影像科建设管理规范；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率70%；MRI检查阳性率70%，大型X光机检查阳性率70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、5分抽查放射诊断报告，现场考查有一项不合格扣1分规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。3-3-9药事：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和省医院药学部门建设管理规范；建立临床药师制；临床药师负责药物5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。4、医疗安全154-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理15分4-1-1制定重大