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江苏省二级综合医院评价标准与细则

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江苏省医院评价标准与细则

（二级综合医院）

江苏省卫生厅

二○○八年三月

-1-

一、行政管理（总分118分）

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，

院长是法人代表。

其他性质或管理体制的医院

应明确院长的责、权、利。

2分查阅资料

做不到不得分，做不好

扣1分

1-1实行院长负责制

6分

1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清

楚。

2分查阅资料、现场随访

有一项做不到扣1分，

做不好扣0.5分

1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管

理责任制。

2分查阅资料

有一项做不到扣1分，

做不好扣0.5分

1-2科室实行科主任负责

1、管理体制

制

21分

6分

1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明

确并落实。

6分查阅资料、现场考核

有一个科室做不到（含

实行诊疗小组负责制）

不得分，科主任责、权、

利不明确扣3分

1-3发挥职工代表大会民

主管理作用

1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作

用，医院重大问题经民主讨论、审议。

2分查阅资料、现场随访

做不到不得分，做不全

扣1分

4分

1-3-2重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分

1-4领导班子团结，有凝

聚力，职工对领导工作满

意

1-4-1职工对医院领导班子综合满意度

≥85%。

5分

随机调查职工30～50

人

每下降1%扣1分

5分

2、管理队伍

30分

2-1积极推进医院管理职

业化进程

24分

2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负

责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有

大专以上学历。

4分

查阅资料、学历证书

原件

有一人不符合要求扣0.5

分

-2-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训

结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专

业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培

4分

查阅资料

有一人不符合要求扣0.5

分

训。

（护理部门按“五、护理工作”的有关要求）

2-1-3院领导管理基础理论考试合格率

100%（80分合格）；主要精力（70%以上）用

4分

对院长、副院长管理

知识考试，查阅有关

有一人不合格扣0.5分，

于医院管理。

院领导及医务科成员不兼任科主资料、工作安排表，有一人做不到扣1分

任。

现场随访

2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并

落实。

院、科两级管理人员每年坚持管理继续

教育。

4分

查阅计划、继续教育

学分证书

无计划或计划不落实均

不得分，有一人继续教

育不符合要求扣0.5分

2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年

内每人公开发表或在市级以上会议交流的论

4分

查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分

文至少1篇。

2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划

并落实。

4分查阅计划及原始资料

无计划或计划不落实均

不得分，有计划但落实

不好扣2分

2-2职工对管理队伍评价

良好

6分

2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满

意度≥85%。

6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分

3、管理科学、规范

26分

3-1有医院发展规划、年

度计划及相应措施

6分

3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职

代会审议，并上报主管部门。

3分

查阅规划编制方案、

专家论证记录、职代

会审议记录及结果等

无总体发展规划不得

分；有总体规划未论证

扣2分；未审议扣2分

-3-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

有关资料

3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和

总结，并实行目标管理。

3分查看资料

做不到不得分，做不好

扣2分

3-2有与医院管理相适应

3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率

100％。

2分

查阅有关制度，现场

考核

规章制度不健全或落实

不好或发现一人不在岗

均不得分

的规章制度及激励、约束

机制

6分

3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分

查制度、转诊单，随

机调查3个社区

无制度或未开展双向转

诊不得分

3-2-3实施人事、分配制度改革。

2分

查阅有关制度，现场

调查

有一项做不到不得分分

3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按

规定诊疗科目执业。

4分

核查有关证件及现场

考核

有一项不符合要求不得

分

3-3严格依法执业

3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专

业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注

册，无超范围执业。

4分

核查有关证件及现场

考核

发现一人不符合规定不

得分

14分

3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部

门规章，措施落实。

4分查阅有关资料

发现违法违规行为不得

分

3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障

制度。

2分查阅资料，访问职工不符合要求不得分

4、突发事件应急迅4-1医院应对突发事件和4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的4分查阅资料、现场考核

无预案不得分；预案不

速、有效突发公共卫生事件的对应急预案。

预案全面、详实、操作性强，指挥

（抽查10-20名相关完整扣2分；发现一人

-4-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

职工）不知晓扣0.5分10分策与救治体系健全、落实系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员

10分

知晓。

4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改

善措施。

2分

查阅有关资料、现场

随访

无记录、评价和改进措

施均不得分

4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅

速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。

4分查阅资料、现场考核有一项做不到扣2分

5-1教学和科研管理组织

健全；有切实可行的教

5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。

2分查阅资料，现场查看

没有管理机构不得分，

人员不固定扣1分

学、科研规划、计划

4分

5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并

组织实施与评价。

2分查阅资料

无规划、计划不得分；

落实不够扣1分

5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫

5、教学与科研管理

12分

5-2教学条件符合要求；

有比较稳定的教师队伍

校临床教学或临床实习任务。

能承担一级医院

和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业

进修任务。

附属医院、临床教学基地、实习基

地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联

2分

查阅有关批复文件原

件及教学计划、教案

等档案资料

未承担或无有关批复文

件不得分。

教学档案资

料不规范或不全面扣1

分

合评估并发文确认。

4分

5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教

学医院或实习基地要求。

2分

查阅文件、聘书、职

称证书原件，现场查

看

有一项做不到扣1分

5-3教学和科研工作制度5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改

制度不健全、不落实均

健全；有监督、检查、评进，措施落实。

2分查阅资料

不得分

价，改进措施并落实

-5-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

2分

5-4建立科技人员、科研

成果档案

2分

5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率

达100%。

2分

查阅资料

缺人员或成果不得分；

归档率每下降1%扣0.5

分

6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程

科学合理。

1分

查阅资料、现场查看

制度不健全或管理流程

欠合理不得分

6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能

有效实施。

1分

查阅资料，现场查看不符合要求不得分

财务管理部门不独立或6-1组织与人员配备合理

6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机

审计机构不分设均不得

6分

构分设、职责明确。

建立健全财务电子信息化3分查阅资料，现场查看

分，职责不明确扣1分，

6、财务管理

19分

制度。

会计电算化未经财政部

门验收通过扣1分

6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教

育学习培训。

主要岗位的会计人员应取得会计

系列职称。

1分查阅资料，现场查看

有一人未参加继续教育

扣0.5分，有一人无证上

岗或有一名主要人员无

职称不得分

6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序；

6-2财务管理科学、规范

有项目可行性论证。

严格按照医院预算的要求不符合要求不得分，有

6分2分查阅资料，现场查看

实施。

预算调整应有严格审批程序。

严格执行一人受到行政处分或刑

《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，事处罚不得分

评审前三年内无违法、违规事件发生。

-6-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括

药品、耗材、大型医疗设备等）。

2分

查阅招标、采购合同

资料等、现场查看

不符合要求不得分

6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手

续完备，会计档案齐全，管理符合要求。

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分

6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划

分、分摊、核算方法符合规定）。

有成本控制

3分

查阅资料，现场查看缺一项扣1分

6-3开展成本核算，控制

和监管措施并能有效实施。

医疗费用

7分

6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分

均住院医疗费用达到省规定要求。

6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫

生规定要求。

2分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分

二、医疗质量（总分157分）

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

1-1院长是医疗质量管理1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗

院长未领导质量管理工

1、医疗质量管理组

织

6分

第一责任人，建立健全

院、科二级质量管理组

织；各级管理组织职能明

确，协作机制健全

质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设

备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理

委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划

定期（每季度）活动。

2分查阅文件、记录及有关

资料

作或无管理组织不得

分，质量管理组织缺一

个扣0.5分；人员结构

不合理扣0.5分；有一

6分

个管理组织不按时活动

-7-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

扣0.5分

1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科

监督、检查不到位或追

室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现

的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究

2分

访谈、查职能部门有关

记录和资料

究制度不落实各扣1

分；发现问题无整改措

制。

施不得分

有一个科室缺质量管理

1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；

科

主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2分

抽查3-5个科室。

查活

动记录，了解科主任抓

医疗质量管理的方法、

措施及落实情况

组织或不按时活动各扣

0.5分；科主任抓医疗质

量不到位，不落实，发

现医疗质量问题不及时

处理扣分1

2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管

没有方案不得分，有方

理和持续改进的方案并组织实施。

通过检查、3分查阅资料，现场考核。

案没有实施或未改进扣

分析、评价、反馈等措施，持续改进。

1.5分

2、质量管理手段2-1实施全方位全过程医

37分

疗质量管理与持续改进

31分

2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量

管理核心制度※。

18分

※。

18分

查教育计划、教材、记

录；抽查病历、实地考

核。

抽查门诊科室和病

区，各考核2-3人

无教育计划扣3分，无

教材或记录扣2分；有

一项制度执行不到位、

存在缺陷扣3分；发现

一人不在岗扣2.5分

查看培训资料及卫生

2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人10分

行政部门考试（考核）“三基”训练有一人不达

达标。

成绩、“三基”训练方

标扣2.5分；

案、培训、考试资料，

按10%的比例抽考医

-8-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

务人员（80分合格）；

抽查3个以上科室的

医务人员在岗情况

2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组

织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医2分查阅资料缺一个扣0.5分

院感染管理等）。

2-2参加市、省级医疗质

量控制活动

6分

2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及

时、准确，上报率100%。

1分查阅资料不符合要求不得分

2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及

信

息反馈及时找原因，纠正偏差。

3分查阅资料与现场考核

一个科室不符合要求扣

1分

3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准

确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断

不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分

3-1病区、重症监护病房、

级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理手术科室和非手术科

手术室质量管理及持续到位。

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选

室各选择5个单病种

3、主要专业部门质

量管理及持续改进

改进符合要求。

实行病种

管理，提高医疗质量与效

择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻

醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误。

术

6分

病例，查阅运行和出院

病历及有关资料。

重点

有一例不符合要求扣2

分

率中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式检查与医疗质量和安

99分

46分

等应及时告知家属或代理人并要求其签字。

手全相关的内容

术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施

科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症

并妥善处理。

3-1-2重症监护病房：

具有符合规范要求的全现场考查、查阅死亡登有一项不符合扣分1分

-9-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位

5分记本、检查病历、考核

总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔

ICU人员的专业技能，

离病床；人员配置专业化，固定医师床位比抽考医、护各3名

≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；

严格执行患者入、出重病监护病房标准。

3-1-3手术室：

手术室流程合理，有不同级别

的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满

足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻现场考查，考核手术室

醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检5分

人员的专业技能，抽考有一项不达标扣1分

查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值医、护人员各3名

设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌

握熟练。

3-1-4主要质量指标

（附件八）。

※达到省卫生厅规定标准

25分核查统计资料有一项不达标扣3分

3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理

查阅资料，现场考核。

未实行病种管理不得

用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种5分

抽查3个临床路径管分，病种不足5个，缺

管理的单病种数量≥5个。

理案例一个扣1分

3-2-1门诊：

严格执行首诊负责制；依据门诊

3-2门、急诊质量管理及

持续改进符合要求

工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质

量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例

≥60%。

三次门诊诊断不明，应请上级医师会

4分

明查暗访结合，查阅排

班表，查阅门诊病历，

现场考评

有一项不符合扣分1分

诊或收住入院诊断治疗。

3-2-2急诊：

落实《急诊科建设管理规范》，

明查暗访结合，现场考

急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提6分

核急救技术操作，抽考有一项或一人不符合要

-10-

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；医、护人员各3名求扣1分

抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主

持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊10

分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医

护人员能熟练、正确使用。

3-3-1血液净化：

血液透析中心布局合理，功

能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔

离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理

室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。

透

析器、管路、一次性器材的使用符合规范。

4分

现场考查

布局不合理扣2分，功

能区缺一个扣1分；一

种器材、设备使用不规

范扣2分

3-3血液净化、传染病、

输血、医院感染、病案和

主要医技科室质量管理

及持续改进符合要求

3-3-2传染病管理：

严格执行传染病防治的法

律、法规及规章制度。

有专门部门或专人报告

传染病疫情。

设有感染性疾病科，科室建设符

合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防

治知识和技能的培训。

4分查阅资料，现场考查

感染科布局、建设不符

合规范不得分。

无专门

机构部门或专人报告传

染病疫情或有漏报均不

得分。

其余有1项不符

合要求扣1分

43分

3-3-3输血：

有输血管理部门；具有为临床提

供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，

科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自

采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履

行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、

考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感

4分

现场检查；查阅病历及