脑卒中吞咽障碍的康复治疗.docx

1、脑卒中吞咽障碍的康复治疗1.1 设计背景 11.2 设计意义 .1参考文献 9摘 要目的：讨论脑卒中患吞咽障碍者的康复治疗方法及康复后的效果。方法：2018年7月至2018年10月，在中南大学湘雅二医院康复科入住的脑卒中患者，进行一系列详细的康复评定，吞咽障碍筛查，制定了专业的康复计划、有目的康复训练，观察病情进展并同步记录该患者每个时间段的康复治疗效果。结果：经过3个月余的治疗后，该患者病情严重程度明显有所好转，经口进食各种状态的食物无障碍，吞咽自如。结论：脑卒中患者需要在发病早期介入吞咽障碍的康复治疗以及训练，更好的改善其存在的吞咽功能障碍，提高生活水平。关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复1.

2、1 设计背景在脑卒中患者里，因为脑神经和其他功能的损伤，常出现全身性功能障碍，如四肢功能障碍、吞咽功能障碍等，58%-74%的患者会有吞咽功能这个障碍。吞咽障碍是指食物通过口腔、咽部和食道到达胃的过程中出现障碍的一种现象。若卒中患者吞咽障碍没有进行及时的康复管理及康复治疗，如果食物误吸引起误吸性肺炎，严重者会导致窒息危甚至涉及到生命问题。1.2 设计意义脑卒中所造成的功能障碍中，很多患者都会出现吞咽功能障碍，脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等脑器质性损害可导致语言及吞咽功能的损害, 严重影响患者的生活水平, 其中最常见的表现为吞咽功能障碍。吞咽功能障碍在颅脑损伤患者中更常见,。临床现象为物进入口腔,

3、食管、食道过程出现吞咽困难、误吸或误吸引起窒息等现象。可进行性引发缺乏营养、心理障碍、误吸性肺炎、窒息等一系列病理现象, 是导致颅脑损伤或脑神经损伤患者生活质量降低、病死率高的重要因素。2.设计思路选择病例初期康复评估制订康复计划实施康复治疗中期康复评估制订康复计划实施康复治疗末期康复评估制订康复计划实施康复治疗评估康复治疗效果。3.入院记录3.1基本信息姓名：张某 住址：长沙市望城县性别：女 民族：汉族年龄：55岁 婚姻状况：已婚职业：工人 籍贯：湖南省 病史陈述者：家属 入院日期：2018/7/02 10:04 病历可靠性：基本可靠 记录日期：2018/7/02 11:04主诉：右侧躯体行

4、动困难，吞咽难一月余。现病史：患者诉2018年6月2日时早上8点左右无明显诱因突然出现头昏、右侧肢体麻木乏力，当时右手能抓握，尚能行走，当时未予以特殊处理，至晚上8点左右症状加重，右侧肢体活动完全不灵活，并出现吞咽困难、饮水呛咳、头痛、胸闷、听力下降、四肢乏力等症状，第二天于当地医院就诊，诊断考虑“脑卒中”，予以护脑、调脂等对症治疗后，症状无明显好转。患者求再次康复治疗，于中南大学湘雅二医院康复医学科就诊，以“脑卒中”收入科室。从发病至今，病人的食欲、精神可，睡眠不好，排尿正常。既往史：高血压病史10余年，未经常监测，最高血压可达240/？mmHg，有反复头晕现象。家族及遗传病史：家人有高血压

5、病史。3.2体格检查T：36.6 P：65次/分 R：20次/分 BP：129/66mmHg3.3专科检查语言不流利，回答问题，检查身体配合。额纹正常，闭目可，鼻唇沟右侧变浅，左侧正常。口角向左侧偏斜，鼓腮无漏气，听力未见异常。右手肌力1+级，髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，右侧肢体整体肌张力下降，躯干及左侧肌力均5级，左侧肌张力无增高现象。深感觉均正常。使用改良Barthel量表评分为79分，日常生活需要中等帮助。吞咽困难。3.4辅助检查2018年6月4日（长沙市望城县人民医院）头颅MR+MRA：1、延髓急性梗塞，脑白质变性，脑桥陈旧性病灶；2、左侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉几部轻微狭窄3

6、.5入院诊断1.右侧偏瘫2.吞咽困难3.高血压3级 极高危组4.动脉硬化（颈内动脉、椎动脉）4.初期康复评估及治疗（2018年7月2日）4.1 康复评估1.主观评估：患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较发病前消瘦，发病中至今一月余体重减轻8公斤。约间隔3-4分钟，会有咳嗽和吐口水情况，痰较少。最长发音时间：16s，最长呼气时间：9s。 2.沟通评估：MMSE：30分。声音有轻微嘶哑，音调较低，音量较小，理解和表达均可。 3.脑神经评估：下颌张闭和左右运动欠佳，咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮欠佳，伸前舌，向左向右，向下和弹舌欠佳；软腭上抬可，左咽反射功能降低，反呕现象无；吞咽启动慢，无明显喉上抬。4.摄食

7、评估：多伦多床旁吞咽筛查（TOR-BSST）：未通过。试饮水3ML，低头吞咽时，吞咽启动非常不明显，无明显喉上抬，吞咽后嗓音异常，有呛咳。5.吞咽障碍筛查（见附录1）。6.改良饮水试验测试。4.2 主要功能障碍 1.吞咽障碍（重度） 2.自发呛咳3.口水多4.营养不良5.焦虑、留置胃管4.3 康复目标4.3.1 近期康复目标1.减少口水量以及呛咳次数；2.提高身体营养状况。4.3.2 远期康复目标1.挖掘经口进食的潜能； 2.增加摄取量，维持营养；3.提高生活水平。4.4 康复治疗计划1.维持身体营养状况； 2.引出吞咽反射现象，改良吞咽的开始；3.吞咽时（前期和间期）声带关闭，以防止气道吸入

8、；4.康复宣教，患者训练后自行病房加强练习。4.5 康复治疗计划实施1.吞咽器官训练: 包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；2.留置鼻饲管换为间歇管饲（患者自述置胃管时鼻腔不适，甚至影响睡眠），优点：无插入导管不适，减轻病重感，每次进食前可做吞咽练习，减少长期留置所带来的进行性病变，每次食量正常，接近正常人的生理活动，提高生活水平； 3.摄食训练:仰卧位（ 30）, 头前屈, 从稀稠物吞咽开始,要易于进入食道的食物， 如龟苓膏、蒸蛋等, 每次吞入量从半汤勺 ( 1-4毫升)进行, 然后慢慢加到全汤勺, 进食评率以 30 min内注入百分之七十的量 (首

9、次食物量为50至100毫升)。4.冰柠檬感觉统合刺激：刺激咽后壁； 训练方法：使用冷冻棉棒酸、冷刺激。接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，反复训练易引发强吞咽。5.声门上吞咽和超声门上吞咽法：10个两组，2组/次； 训练方法：深吸气后关闭气道，食团置于口中吞咽处，保持气道关闭状态进行吞咽，吞咽后紧接进行咳嗽后经气道摄入气体，再次空吞咽。 6. 深层神经肌肉电刺激疗法:使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。重新塑造吞咽反射控制能力。肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改

10、良吞咽障碍。 5.中期康复评估及治疗（2018年8月5日）5.1 康复评估1.主观评估：患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较初期评估体重增加3公斤。约间隔2-3分钟，会有咳嗽和吐口水情况，痰较少。最长发音时间：18s，最长呼气时间：12s。 2.沟通评估：MMSE：30分。声音有轻微嘶哑，音调及音量较初期评估升高，理解和表达均可。 3.脑神经评估：下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌，向左向右，向下和弹舌较初期评估好；软腭上抬可，左咽反射功能提高，反呕现象出现；吞咽启动慢，轻微明显喉上抬。4.摄食评估：试饮水5ML，低头吞咽时，吞咽启动非常不明显，稍喉上抬，吞咽后嗓音异常，有呛咳。

11、5.吞咽障碍筛查（见附录1）。6.改良饮水试验测试。5.2 主要功能障碍 1.吞咽障碍（中度） 2.自发呛咳3.口水多4.营养不良5.焦虑5.3 康复目标5.3.1 近期康复目标 1.诱发吞咽启动； 2.减少进食呛咳现象；3.提高口周相关肌肉力量。5.3.2 远期康复目标1.经口进食自如，无呛咳，恢复正常吞咽功能； 2.患者可独立进食，不需要他人监督吞咽隐患；3.改善生活水平。5.4 康复治疗计划1.维持身体营养状况； 2.加强吞咽反射现象，加强吞咽的开始；3.吞咽时（前期和间期）声带关闭，以防止气道吸入；4.康复宣教，患者自行训练后病房练习。5.5康复治疗计划实施1.加强吞咽器官训练: 包括

12、舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；2.摄食训练: 根据情况调整食物的性状及粘稠度，观察吞咽功能是否改良，可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全, 还可引出吞咽反射现象；3.冰柠檬及白冰感觉统合刺激：刺激咽后壁； 训练方法：使用冷冻棉棒酸、冷刺激。接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，反复训练易引发强吞咽。4.声门上吞咽和超声门上吞咽法：15个两组，2组/次； 训练方法：深吸一口气，关闭气道。把物体置于口部吞咽。维持口里的呼吸，

13、进行吞咽动作。吞咽后进行咳嗽，再打开气道。多次重复吞咽动作（以空吞咽形式训练为主）。 6. 深层神经肌肉电刺激疗法: 使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。重新塑造吞咽反射控制能力。肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改良吞咽障碍。6.末期康复评估及治疗（2019年1月25日）6.1 康复评估1.主观评估：患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较初期评估体重增加6公斤。约间隔1-2分钟，会有咳嗽和吐口水情况，无痰。最长发音时间：25s，最长呼气时间：16s。 2.沟通评估：MMSE：30分。声音略嘶哑，音调及音量接近正常，理解和表达均可。

14、 3.脑神经评估：下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌，向左向右，向下和弹舌较均接近正常；软腭功能正常，左咽反射功能近似正常，呕吐反射引出；吞咽启动明显，明显喉上抬。4.摄食评估：试饮水10ML，低头吞咽时，吞咽启动明显，稍喉上抬，吞咽后嗓音异常，偶有呛咳。5.吞咽障碍筛查（见附录1）。6.改良饮水试验测试。6.2 主要功能障碍1.吞咽障碍（轻度） 2.自发偶呛咳3.口水易出现4.焦虑6.3 康复目标1.经口进食自如，无呛咳，恢复正常吞咽功能； 2.经口进食自如，无呛咳；3.改善生活水平，更好的融入社会；4.恢复正常吞咽功能，回归家庭及社会。6.4 康复治疗计划（家庭康复计划）1

15、.口肌肉力量的训练； 2.吞咽训练；3.吞咽电刺激；4.康复宣教，患者训练后自行病房加强练习。6.5 康复治疗计划实施1.加强吞咽器官训练: 包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；2.摄食训练: 根据情况调整食物的性状及粘稠度，观察吞咽功能是否改良，可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全, 还可引出吞咽反射现象；3.冰柠檬及白冰感觉统合刺激：刺激咽后壁； 训练方法：使用冷冻棉棒酸、冷刺激。接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，

16、反复训练易引发强吞咽。4.声门上吞咽和超声门上吞咽法：20个两组，2组/次； 训练方法：深呼吸，屏住呼吸。把食物放进嘴里吞下去。保持气道（经口）呼吸，进行吞咽动作。随立即咳嗽，同时再打开气道。多次重复空吞咽（以空吞咽形式训练为主）； 6. 深层神经肌肉电刺激疗法: 使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。重新塑造吞咽反射控制能力。肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改良吞咽障碍。7.结论本设计方案研究结果表明，根据颅脑损伤或脑神经损伤患者的实际情况以及病情进展情况，制定专业的康复计划、有目的康复训练，早期介入康复训练能让中枢神经功能重

17、新组合，重新学习，对于颅脑损伤或脑神经损伤患者吞咽功能具较好的治疗效果，早进行诊断，早治疗，早预防是脑卒中患者功能障碍恢复程度的关键。参考文献1 李俊樱, 窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展 J .中华物理医学与康复杂志, 2019, 25 ( 8): 505-5071.2 Wa llace LS1Easy to sw allow: D escribing dysph agia d iets in fam ily-friendly term s for im proved com p liace J1 JADA, 2018, 101( 9 ): 69-731 .附录1 吞咽障碍筛查量表吞咽障碍筛

18、查量表姓名： 性别： 年龄：电话： 地址： 受伤(患病)日期： 记录(评估)日期： 体温： 体重： 门诊 住院病人临床诊断主诉影像及其他检查康复期望注：以下评估内容打“”有，“X”“没有”，N/A不适用，CNT此次无法评估，下次再进行评估体位坐位 半坐位 卧位意识状态清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄交流态度良好 淡漠 攻击 情绪不稳牙齿完好 缺失 假牙 无牙口腔卫生良好 差气管切开无 有进食方式经口 鼻饲 胃造瘘 其他评估语言理解好 可 差 语言表达好 可 差 言语构音 嗓音 语速 语调 鼻音 音量认知情况正常 可 差下颌运动(CN V)力度 幅度 灵活度 脸部感觉唇(CN VII)力度

19、 幅度 灵活度 颊部运动(鼓腮、凹腮)舌头(CN XII)力度 幅度 灵活度软腭正常 提升对称(左下垂右下垂) 无上抬自发吞咽有 无咳嗽正常 减弱 无呼吸自行呼吸 异常 辅助呼吸痰液无 白色 黄色 绿色 浓稠：稀、稠尝试饮品0级稀薄 1级轻微稠 2级稍微稠 3级中度稠 4级重度稠尝试食物3级液态型 4级细泥型 5级细馅型 6级轻质型 7级常规 混合食物(例如：汤饭)一口量1ml 3ml 5ml 10ml 20ml 30ml食物推送正常 异常（轻微/中度/重度）症状无法辨识食物 呛咳 声音改变 清嗓 残留 流涎 不能下咽吞咽启动快 慢喉上抬 好 弱 无总结与建议障碍印象 吞咽障碍（认知期/口腔准备期/口腔期/咽期）言语语言障碍严重程度分级重度 中度 轻度 正常进一步检查 Modified Blue Dye Test VFSS FEES进食方式经口/鼻饲/PEG/其他进食种类 饮品（ 级） 食物（ 级）其他备注：吞咽障碍严重程度:初期评估（重度） 中期评估（中度） 末期评估（轻度）