脑卒中吞咽障碍的康复治疗.docx
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脑卒中吞咽障碍的康复治疗
1.1设计背景1
1.2设计意义.1
参考文献9
摘要
目的:
讨论脑卒中患吞咽障碍者的康复治疗方法及康复后的效果。
方法:
2018年7月至2018年10月,在中南大学湘雅二医院康复科入住的脑卒中患者,进行一系列详细的康复评定,吞咽障碍筛查,制定了专业的康复计划、有目的康复训练,观察病情进展并同步记录该患者每个时间段的康复治疗效果。
结果:
经过3个月余的治疗后,该患者病情严重程度明显有所好转,经口进食各种状态的食物无障碍,吞咽自如。
结论:
脑卒中患者需要在发病早期介入吞咽障碍的康复治疗以及训练,更好的改善其存在的吞咽功能障碍,提高生活水平。
关键词:
脑卒中;吞咽障碍;康复
1.1设计背景
在脑卒中患者里,因为脑神经和其他功能的损伤,常出现全身性功能障碍,如四肢功能障碍、吞咽功能障碍等,58%-74%的患者会有吞咽功能这个障碍。
吞咽障碍是指食物通过口腔、咽部和食道到达胃的过程中出现障碍的一种现象。
若卒中患者吞咽障碍没有进行及时的康复管理及康复治疗,如果食物误吸引起误吸性肺炎,严重者会导致窒息危甚至涉及到生命问题。
1.2设计意义
脑卒中所造成的功能障碍中,很多患者都会出现吞咽功能障碍,脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等脑器质性损害可导致语言及吞咽功能的损害,严重影响患者的生活水平,其
中最常见的表现为吞咽功能障碍。
吞咽功能障碍在颅脑损伤患者中更常见,。
临床现象为物进入口腔,食管、食道过程出现吞咽困难、误吸或误吸引起窒息等现象。
可进行性引发缺乏营养、心理障碍、误吸性肺炎、窒息等一系列病理现象,是导致颅脑损伤或脑神经损伤患者生活质量降低、病死率高的重要因素。
2.设计思路
选择病例→初期康复评估→制订康复计划→实施康复治疗→中期康复评估→制订康复计划→实施康复治疗→末期康复评估→制订康复计划→实施康复治疗→评估康复治疗效果。
3.入院记录
3.1基本信息
姓名:
张某住址:
长沙市望城县
性别:
女民族:
汉族
年龄:
55岁婚姻状况:
已婚
职业:
工人籍贯:
湖南省
病史陈述者:
家属入院日期:
2018/7/0210:
04
病历可靠性:
基本可靠记录日期:
2018/7/0211:
04
主诉:
右侧躯体行动困难,吞咽难一月余。
现病史:
患者诉2018年6月2日时早上8点左右无明显诱因突然出现头昏、右侧肢体麻木乏力,当时右手能抓握,尚能行走,当时未予以特殊处理,至晚上8点左右症状加重,右侧肢体活动完全不灵活,并出现吞咽困难、饮水呛咳、头痛、胸闷、听力下降、四肢乏力等症状,第二天于当地医院就诊,诊断考虑“脑卒中”,予以护脑、调脂等对症治疗后,症状无明显好转。
患者求再次康复治疗,于中南大学湘雅二医院康复医学科就诊,以“脑卒中”收入科室。
从发病至今,病人的食欲、精神可,睡眠不好,排尿正常。
既往史:
高血压病史10余年,未经常监测,最高血压可达240/?
mmHg,有反复头晕现象。
家族及遗传病史:
家人有高血压病史。
3.2体格检查
T:
36.6℃P:
65次/分R:
20次/分BP:
129/66mmHg
3.3专科检查
语言不流利,回答问题,检查身体配合。
额纹正常,闭目可,鼻唇沟右侧变浅,左侧正常。
口角向左侧偏斜,鼓腮无漏气,听力未见异常。
右手肌力1+级,髂腰肌肌力3级,股四头肌肌力2级,右侧肢体整体肌张力下降,躯干及左侧肌力均5级,左侧肌张力无增高现象。
深感觉均正常。
使用改良Barthel量表评分为79分,日常生活需要中等帮助。
吞咽困难。
3.4辅助检查
2018年6月4日(长沙市望城县人民医院)头颅MR+MRA:
1、延髓急性梗塞,脑白质变性,脑桥陈旧性病灶;2、左侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉几部轻微狭窄
3.5入院诊断
1.右侧偏瘫
2.吞咽困难
3.高血压3级极高危组
4.动脉硬化(颈内动脉、椎动脉)
4.初期康复评估及治疗(2018年7月2日)
4.1康复评估
1.主观评估:
患者坐位,鼻饲进食,精神状态佳,较发病前消瘦,发病中至今一月余体重减轻8公斤。
约间隔3-4分钟,会有咳嗽和吐口水情况,痰较少。
最长发音时间:
16s,最长呼气时间:
9s。
2.沟通评估:
MMSE:
30分。
声音有轻微嘶哑,音调较低,音量较小,理解和表达均可。
3.脑神经评估:
下颌张闭和左右运动欠佳,咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮欠佳,伸前舌,向左向右,向下和弹舌欠佳;软腭上抬可,左咽反射功能降低,反呕现象无;吞咽启动慢,无明显喉上抬。
4.摄食评估:
多伦多床旁吞咽筛查(TOR-BSST):
未通过。
试饮水3ML,低头吞咽时,吞咽启动非常不明显,无明显喉上抬,吞咽后嗓音异常,有呛咳。
5.吞咽障碍筛查(见附录1)。
6.改良饮水试验测试。
4.2主要功能障碍
1.吞咽障碍(重度)
2.自发呛咳
3.口水多
4.营养不良
5.焦虑、留置胃管
4.3康复目标
4.3.1近期康复目标
1.减少口水量以及呛咳次数;
2.提高身体营养状况。
4.3.2远期康复目标
1.挖掘经口进食的潜能;
2.增加摄取量,维持营养;
3.提高生活水平。
4.4康复治疗计划
1.维持身体营养状况;
2.引出吞咽反射现象,改良吞咽的开始;
3.吞咽时(前期和间期)声带关闭,以防止气道吸入;
4.康复宣教,患者训练后自行病房加强练习。
4.5康复治疗计划实施
1.吞咽器官训练:
包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。
如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作;
2.留置鼻饲管换为间歇管饲(患者自述置胃管时鼻腔不适,甚至影响睡眠),优点:
无插入导管不适,减轻病重感,每次进食前可做吞咽练习,减少长期留置所带来的进行性病变,每次食量正常,接近正常人的生理活动,提高生活水平;
3.摄食训练:
仰卧位(30°),头前屈,从稀稠物吞咽开始,要易于进入食道的食物,如龟苓膏、蒸蛋等,每次吞入量从半汤勺(1-4毫升)进行,然后慢慢加到全汤勺,进食评率以30min内注入百分之七十的量(首次食物量为50至100毫升)。
4.冰柠檬感觉统合刺激:
刺激咽后壁;
训练方法:
使用冷冻棉棒酸、冷刺激。
接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。
经刺激后,做空腹吞咽以增加对食物的敏感性,有效提高吞咽反射功能,反复训练易引发强吞咽。
5.声门上吞咽和超声门上吞咽法:
10个两组,2组/次;
训练方法:
深吸气后关闭气道,食团置于口中吞咽处,保持气道关闭状态进行吞咽,吞咽后紧接进行咳嗽后经气道摄入气体,再次空吞咽。
6.深层神经肌肉电刺激疗法:
使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动,让物体适应食管期状态,并模拟吞咽训练。
重新塑造吞咽反射控制能力。
肌肉组织循环兴奋性提高,改良咽部肌群的协调,预防其病变进行性萎缩,改良吞咽障碍。
5.中期康复评估及治疗(2018年8月5日)
5.1康复评估
1.主观评估:
患者坐位,鼻饲进食,精神状态佳,较初期评估体重增加3公斤。
约间隔2-3分钟,会有咳嗽和吐口水情况,痰较少。
最长发音时间:
18s,最长呼气时间:
12s。
2.沟通评估:
MMSE:
30分。
声音有轻微嘶哑,音调及音量较初期评估升高,理解和表达均可。
3.脑神经评估:
下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌,向左向右,向下和弹舌较初期评估好;软腭上抬可,左咽反射功能提高,反呕现象出现;吞咽启动慢,轻微明显喉上抬。
4.摄食评估:
试饮水5ML,低头吞咽时,吞咽启动非常不明显,稍喉上抬,吞咽后嗓音异常,有呛咳。
5.吞咽障碍筛查(见附录1)。
6.改良饮水试验测试。
5.2主要功能障碍
1.吞咽障碍(中度)
2.自发呛咳
3.口水多
4.营养不良
5.焦虑
5.3康复目标
5.3.1近期康复目标
1.诱发吞咽启动;
2.减少进食呛咳现象;
3.提高口周相关肌肉力量。
5.3.2远期康复目标
1.经口进食自如,无呛咳,恢复正常吞咽功能;
2.患者可独立进食,不需要他人监督吞咽隐患;
3.改善生活水平。
5.4康复治疗计划
1.维持身体营养状况;
2.加强吞咽反射现象,加强吞咽的开始;
3.吞咽时(前期和间期)声带关闭,以防止气道吸入;
4.康复宣教,患者自行训练后病房练习。
5.5康复治疗计划实施
1.加强吞咽器官训练:
包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。
如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作;
2.摄食训练:
根据情况调整食物的性状及粘稠度,观察吞咽功能是否改良,可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全,还可引出吞咽反射现象;
3.冰柠檬及白冰感觉统合刺激:
刺激咽后壁;
训练方法:
使用冷冻棉棒酸、冷刺激。
接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。
经刺激后,做空腹吞咽以增加对食物的敏感性,有效提高吞咽反射功能,反复训练易引发强吞咽。
4.声门上吞咽和超声门上吞咽法:
15个两组,2组/次;
训练方法:
深吸一口气,关闭气道。
把物体置于口部吞咽。
维持口里的呼吸,进行吞咽动作。
吞咽后进行咳嗽,再打开气道。
多次重复吞咽动作(以空吞咽形式训练为主)。
6.深层神经肌肉电刺激疗法:
使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动,让物体适应食管期状态,并模拟吞咽训练。
重新塑造吞咽反射控制能力。
肌肉组织循环兴奋性提高,改良咽部肌群的协调,预防其病变进行性萎缩,改良吞咽障碍。
6.末期康复评估及治疗(2019年1月25日)
6.1康复评估
1.主观评估:
患者坐位,鼻饲进食,精神状态佳,较初期评估体重增加6公斤。
约间隔1-2分钟,会有咳嗽和吐口水情况,无痰。
最长发音时间:
25s,最长呼气时间:
16s。
2.沟通评估:
MMSE:
30分。
声音略嘶哑,音调及音量接近正常,理解和表达均可。
3.脑神经评估:
下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌,向左向右,向下和弹舌较均接近正常;软腭功能正常,左咽反射功能近似正常,呕吐反射引出;吞咽启动明显,明显喉上抬。
4.摄食评估:
试饮水10ML,低头吞咽时,吞咽启动明显,稍喉上抬,吞咽后嗓音异常,偶有呛咳。
5.吞咽障碍筛查(见附录1)。
6.改良饮水试验测试。
6.2主要功能障碍
1.吞咽障碍(轻度)
2.自发偶呛咳
3.口水易出现
4.焦虑
6.3康复目标
1.经口进食自如,无呛咳,恢复正常吞咽功能;
2.经口进食自如,无呛咳;
3.改善生活水平,更好的融入社会;
4.恢复正常吞咽功能,回归家庭及社会。
6.4康复治疗计划(家庭康复计划)
1.口肌肉力量的训练;
2.吞咽训练;
3.吞咽电刺激;
4.康复宣教,患者训练后自行病房加强练习。
6.5康复治疗计划实施
1.加强吞咽器官训练:
包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。
如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作;
2.摄食训练:
根据情况调整食物的性状及粘稠度,观察吞咽功能是否改良,可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全,还可引出吞咽反射现象;
3.冰柠檬及白冰感觉统合刺激:
刺激咽后壁;
训练方法:
使用冷冻棉棒酸、冷刺激。
接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。
经刺激后,做空腹吞咽以增加对食物的敏感性,有效提高吞咽反射功能,反复训练易引发强吞咽。
4.声门上吞咽和超声门上吞咽法:
20个两组,2组/次;
训练方法:
深呼吸,屏住呼吸。
把食物放进嘴里吞下去。
保持气道(经口)呼吸,进行吞咽动作。
随立即咳嗽,同时再打开气道。
多次重复空吞咽(以空吞咽形式训练为主);
6.深层神经肌肉电刺激疗法:
使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动,让物体适应食管期状态,并模拟吞咽训练。
重新塑造吞咽反射控制能力。
肌肉组织循环兴奋性提高,改良咽部肌群的协调,预防其病变进行性萎缩,改良吞咽障碍。
7.结论
本设计方案研究结果表明,根据颅脑损伤或脑神经损伤患者的实际情况以及病情进展情况,制定专业的康复计划、有目的康复训练,早期介入康复训练能让中枢神经功能重新组合,重新学习,对于颅脑损伤或脑神经损伤患者吞咽功能具较好的治疗效果,早进行诊断,早治疗,早预防是脑卒中患者功能障碍恢复程度的关键。
参考文献
[1]李俊樱,窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展[J].中华物理医学与康复杂志,2019,25(8):
505-5071.
[2]WallaceLS1Easytoswallow:
Describingdysphagiadietsinfamily-friendlytermsforimprovedcompliace[J]1JADA,2018,101(9):
69-731.
附录1吞咽障碍筛查量表
吞咽障碍筛查量表
姓名:
性别:
年龄:
电话:
地址:
受伤(患病)日期:
记录(评估)日期:
体温:
体重:
门诊住院病人
临床诊断
主诉
影像及其他检查
康复期望
注:
以下评估内容打“√”=有,“X”=“没有”,N/A=不适用,CNT=此次无法评估,下次再进行评估
体位
坐位半坐位卧位
意识状态
清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄
交流态度
良好淡漠攻击情绪不稳
牙齿
□完好□缺失□假牙□无牙
口腔卫生
□良好□差
气管切开
无有
进食方式
经口鼻饲胃造瘘其他
评估
语言理解
好可差
语言表达
好可差
言语
构音嗓音语速语调鼻音音量
认知情况
正常可差
下颌运动(CNV)
力度幅度灵活度脸部感觉
唇(CNVII)
力度幅度灵活度颊部运动(鼓腮、凹腮)
舌头(CNXII)
力度幅度灵活度
软腭
正常提升对称(□左下垂□右下垂)无上抬
自发吞咽
有无
咳嗽
正常减弱无
呼吸
自行呼吸异常辅助呼吸
痰液
无白色黄色绿色浓稠:
稀、稠
尝试饮品
□0级稀薄□1级轻微稠□2级稍微稠□3级中度稠□4级重度稠
尝试食物
□3级液态型□4级细泥型□5级细馅型□6级轻质型□7级常规
□混合食物(例如:
汤饭)
一口量
1ml□3ml□5ml□10ml□20ml□30ml
食物推送
正常异常(轻微/中度/重度)
症状
无法辨识食物呛咳声音改变
清嗓残留流涎不能下咽
吞咽启动
快慢
喉上抬
好弱无
总结与建议
障碍印象
吞咽障碍(认知期/口腔准备期/口腔期/咽期)
言语语言障碍
严重程度分级
□重度□中度□轻度□正常
进一步检查
ModifiedBlueDyeTestVFSSFEES
进食方式
经口/鼻饲/PEG/其他
进食种类
饮品(级)食物(级)
其他
备注:
吞咽障碍严重程度:
初期评估(重度)中期评估(中度)末期评估(轻度)