临床医技科室绩效考核标准.doc

1、医院临床医技科室绩效考核标准一、临床医技科室医疗质量考核标准1外科系统医疗质量考核标准 检 查 项 目内 容扣 分 方 法各种质控相关记录（20分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，术前讨论记录，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分，排班本、交班本、术前讨讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论记录有缺陷扣1分/处。质控指标完成情况（20分）平均住院日病床使用率处方合格率95%申请单合格率90%入院诊断与出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95%无菌手术切口甲级愈合率97%临床与病

2、理诊断符合率60%治愈好转率90%危重病人抢救成功率84%甲级病案率90%门诊病历书写合格率90%成分血使用率90%输血前“四病”检测率100%传染病漏报为0前4类指标未达到要求每1%扣1分，后10项指标未达到要求每1%扣0.5分，传染病漏报1例扣3分。病历质量控制（50分）运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档将病历得分换算成50分计算，不按时归档1例扣0.5分，另扣：乙级病历1分/份丙级病历5分/份规范诊治执行（10分）诊疗常规执行情况发现一例不符合诊疗规范的扣1分。（包括不合理检查和不合理用药）2. 内科系统医疗质量考核标准检 查 项 目内 容扣 分 方 法各种质控相关记录（20分）质

3、控小组活动登记，排班本，交、接班本，术前讨论登记，死亡讨论登记，重危、疑难病例讨论登记。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分；排班本、交班本、术前讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处。质控指标完成情况（20分）平均住院日病床使用率处方合格率95%申请单合格率90%入院诊断与出院诊断符合率95%；临床与病理诊断符合率60%危重病人抢救成功率84%治愈好转率90%甲级病案率90%门诊病历书写合格率90%成分血使用率90%输血前“四病”检测率100%传染病漏报为0前4类指标未达到要求每1%扣1分，后8项指标未达到要

4、求每1%扣0.5分，传染病漏报1例扣3分。病历质量控制（50分）运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档将病历得分换算成50分计算；不按时归档1例扣0.5分。另扣：乙级病历1分/份丙级病历5分/份规范诊治执行（10分）诊疗常规执行情况发现一例不符合诊疗规范的扣1分。（包括不合理检查和不合理用药）3. 妇产科医疗质量考核标准检 查 项 目内 容扣 分 方 法各种质控相关记录（20分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，术前讨论记录，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分，排班本、交班本

5、、术前讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处。质控指标完成情况（20分）平均住院日病床使用率处方合格率95%申请单合格率90%入院诊断与出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95%无菌手术切口甲级愈合率97%临床与病理诊断符合率60%危重病人抢救成功率84%治愈好转率90%甲级病案率90%门诊病历书写合格率90%成分血使用率90%输血前“四病”检测率100%住院产妇死亡率0.02%活产新生儿死亡率0.5%传染病漏报为0前4类指标未达到要求每1%扣1分，后12项指标未达到要求每1%扣0.5分，传染病漏报1例扣3分。病历质量控制（50分）运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档将病历得

6、分换算成50分计算，不按时归档1例扣0.5分，另扣：乙级病历1分/份丙级病历5分/份规范诊治执行（10分）诊疗常规执行情况发现一例不符合诊疗规范的扣1分。（包括不合理检查和不合理用药）4.急诊科医疗质量考核标准 检 查 项 目内 容扣 分 方 法各种质控相关记录（25分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录，急会诊登记本，急诊抢救记录，重危病人转送登记。缺任何一个记录扣5分，无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分，排班本、交班本、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处，急会诊登记本

7、有缺陷1分/处，急诊抢救记录有缺陷1分/份，重危病人转送登记有缺陷1分/例。质控指标完成情况（30分）处方合格率95%申请单合格率90%急救车出车时间5分钟首诊负责制规范落实100%入院诊断与出院诊断符合率95%临床与病理诊断符合率60%危重病人抢救成功率80%治愈好转率90%急诊留观时间48小时甲级病案率90%门诊病历书写合格率90%传染病漏报率为0前类指标未达到要求每1%扣1分，救护车出车时间大于5分钟每次扣1分，标7项指标未达到要求每1%扣0.5分，传染病漏报3分/例。病历质量控制（35分）观察病历、运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档将病历得分换算成40分计算，不按时归档1例扣0.

8、5分，另扣：乙级病历1分/份丙级病历5分/份规范诊治执行（10分）诊疗常规执行情况发现一例不符合诊疗规范的扣1分。（包括不合理检查和不合理用药）5.手术麻醉科医疗质量考核标准检 查 项 目内 容扣分方法各种质控相关记录（20分）有质控方案、活动记录，季度有小结，排班本，交、接班本，麻醉死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录，有麻醉意外处理预案，重大手术、高风险手术有麻醉前讨论记录。缺任何一个记录扣5分，无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分，排班本、交班本、死亡讨论、重大、高危手术前无讨论扣2分/例。术中配合（20分）手术器械完

9、好，使用无故障，基本备用材料齐全，随时可供使用，巡回护士坚守岗位，无窜岗，擅自离岗，麻醉准备充分，能按时进行手术，麻醉效果满意率90%，对器械护士满意率90%，临床满意率90%。任何一项有缺陷1分/例，任何一项满意率下降1%扣1分。质控指标完成情况（20分）麻醉处方合格率95%，使用毒、麻药品知情同意书签字率100%，签署麻醉同意书100%，麻醉死亡率0.02%。前3项每下降1%扣1分，麻醉死亡1例扣5分。医疗文书（20分）麻醉记录规范，择期手术术前探视记录规范，规范书写术后随访记录规范，手术护理记录单，手术器械清点单。任何一项不规范扣1分/份。（书写规范，可辨认，无涂改，签名清楚，手术器械清

10、点单必须有洗手护士、巡回护士、手术医师共同签字）手术患者运送管理（10分）术前由手术室护士接病人，术后由手术室护士和麻醉师共同护送病人回病房。任何一项有缺陷扣1分/例物品管理（10分）毒、麻药品管理规范，无菌物品储存、管理规范，器械管理规范。任何一项有缺陷扣3分6. 药剂科医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣 分 方 法各种质控相关记录（30分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，药品、制剂不良反应监测管理记录，有药事管理与药物治疗委员会会议记录，有病房、门诊处方点评记录，药师查房、会诊记录，治疗药物监测记录（特殊）。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2

11、分，活动记录及小结有缺陷扣1分，差错事故登记少1次扣1分，排班本、交班本有缺陷1分/处，余记录有缺陷扣1分/处。质控指标（30分）投药出门差错率1/10000，处方合格率95%，制剂检验率100%，全省统一招标药品80%，制剂成品合格率90%，饮片配方总误差5%，出入库差错率1%（按件计），库存药品年报损金额0.5%（饮片1%），质检处方不少于总处方的10%。发现1次发药错误扣1分，处方合格率下降1%扣0.5分，余指标每下降1%扣1分。特殊药品管理（10分）有明确的麻醉、精神药品管理文件、制度，严格按照管理流程执行，专人、专柜、专用帐册管理，出入库有专册登记，按规定保留处方3年。无管理文件、制

12、度各扣5分，违反管理流程1例扣2分，登记、记录有缺陷扣1分/处，处方丢失1张扣1分。抗菌药物管理（10分）有抗菌药物合理使用制度，有抗菌药物分级管理目录，有抗菌药物分线管理实施情况自查记录。无制度扣5分。无目录扣5分。无自查记录扣5分，记录有缺陷扣1分。药库管理（5分）有适宜的仓储条件，无失效、过期药品。仓储环境有缺陷扣1分/处。发现失效、过期药品1次扣1分。门诊管理（10分）发出药品时要告知用法、用量、注意事项。按规定保留处方1年（普通处方），有合理用药咨询窗口。发药时位交代清楚扣1分/次处方丢失1张扣1分。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度90%。每月有到临床科室征

13、求意见记录，少1次扣2分。满意率下降1%扣1分。7.超声诊疗科医疗质量检查考核标准检查项目内容扣分方法各种质控及相关记录（30分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，疑难讨论记录，差错事故登记，住院病人回访记录（数量20%），（记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见）无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次扣2分，排班本、交班本、术前讨论、疑难病例讨论有缺陷1分/处，差错事故登记少1次扣1分，回访记录数量少1%扣1分，记录有缺陷扣1分/处。报告单（30分）报告单及时、准确、规范，诊断符合率90%，有

14、报告单审核制度，各种检查有登记记录报告单有缺陷扣1分/份。诊断符合率下降1%扣1分。检查登记有缺陷扣2分。介入管理（20分）手术登记本，介入手术管理制度落实情况，丙类以上有术前讨论，手术记录规范，术者签字，急救药品设备完好率100%。登记有缺陷扣1分/处。不符合手术资质扣2份/例。无讨论扣3分手术记录不规范扣1分处，无术者签字扣3分/例。发现1次有缺陷扣2分。规范诊疗操作（10分）有各种诊断、操作规程发现不规范情况扣2分/例。设备管理（5分）设备有维护保养记录，万元以上设备完好率95%。设备无维护、保养记录扣2分/台。下降1%扣1分。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作 ，.临床满意

15、度90%。每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。满意率下降1%扣1分。8. 放射科医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣分方法各种质检相关记录（30分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，住院病人回访记录（数量20%），（记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见。）各种检查有登记记录。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，排班本、交班本、术前讨论、检查登记有缺陷1分/处，差错事故登记少1次扣1分，回访记录数量少1%扣1分，记录有缺陷扣1分/处。报告单（30分）报告单及时、准确、规范，诊断符合率

16、90%，有报告单审核制度，发放报告单有登记记录，X线甲片率35%，能及时进行床边X线检查（30分钟）。报告单有缺陷扣1分/份，诊断符合率下降1%扣1分，发放报告单登记有缺陷扣2分，X线甲片率下降1%扣1分，床边检查不及时扣1分/次。介入管理（20分）手术登记本，介入手术管理制度落实情况，丙类以上有术前讨论，手术记录规范，术者签字，急救药品设备完好率100%。登记有缺陷扣1分/处，不符合手术资质扣2份/例，无讨论扣3分，手术记录不规范扣1分处，无术者签字扣3分/例，发现1次有缺陷扣2分。规范诊疗操作（10分）有各种诊断、操作规程发现不规范情况扣2分/例设备管理（5分）设备有维护保养记录万元以上设

17、备完好率95%。设备无维护、保养记录扣2分/台，下降1%扣1分。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度90%。每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分，满意率下降1%扣1分。9. 检验科医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣分方法各种质控相关记录（25分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，发放报告有记录，差错事故登记。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，排班本、交班本、有缺陷1分/处，差错事故登记有缺陷扣1分/处，其他登记本有缺陷1分/处。质检（30分）各类试剂、耗材均有生产单位、生产批准文号和国家鉴定合格的防伪标

18、签，每批试剂有质检记录，无过期、失效试剂，试剂有专人管理。任何一项未做到不得分。有标本采集、运送和验收的程序管理文件，有规范的室内质量控制活动并记录，无室内质控的项目有相应的比对程序并有定期比对记录，试剂、耗材存放符合要求。文件记录有缺陷扣1分/处，未落实发现1例扣1分；室内质量控制记录有缺陷1分/处，有缺陷扣1分/项；试剂、耗材存放符合要求，违反存放规定发现1次扣2分。设备管理（5分）仪器设备维护保养并有记录，计量设备及时校准。仪器设备没有维护记录，2分/台；应校准的设备没校准扣1分/台。时限要求（15分）普通检验在24小时内完成，常规检验30分钟内完成，急诊检验在2小时以内完成。未在规定时

19、间内完成工作1分/次。规范操作（10分）所有检验项目及设备使用有相应的操作规程，报告单填写规范。发现不符合检验规范扣2分/例，报告单填写有缺陷扣1分/份。安全管理（10分）有安全操作规程，危险品存放符合安全规定专人管理。落实情况不到位扣1分/次，危险品存放不符合要求扣1分/次。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度90%每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分；满意率下降1%扣1分。10. 病理科医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣分方法各种质控相关记录（25分）质控小组活动记录差错事故登记实行计算机管理各种申请单无丢失，有记录；各类巨检记录清楚，无丢失；已发报告单有记

20、录，有副本无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分；其他登记本有缺陷1分/处。申请单丢失1份扣2分，无记录扣2分；差错事故登记少1次扣2分已发报告单有记录，有收到人签字，有副本记录，可以是电子版本。无记录扣2分，无副本扣2分。标本管理（15分）标本接收有记录；标本按规定固定、存放；切片标记清楚，按规定保存，记录清楚；蜡块记录清楚，按规定保存。标本接受无记录扣2分，记录不清楚扣1分；标本固定不符合要求扣2分，存放不符合要求扣1分；切片、蜡块存放整齐，无记录扣2分，记录混乱扣1分，丢失1份扣3分。设备器材管理（10分）试剂严格按要求配置、存放标明配置

21、时间，有质检记录重点仪器专人负责，有定期检查、维修（保养）记录；各种试剂标签清楚，有配置时间，有质检记录；重点仪器检查、维护责任到人，有定期检查、维修（保养）记录。安全制度与措施（10分）有安全条例；有毒、易燃、易爆品专人管理，按规定存放；无安全条例扣2分；危险品管理不符合要求扣2分，报告单规范书写（10分）巨检报告规范书写，有签名；报告单规范书写，有记录。报告单书写规范，1份不合格扣1分；巨检报告书写清楚、规范，记录者有签字，签字者符合资质要求，不合格记录1份扣1分。外借管理（5分）外借切片、蜡块符合医院程序，记录清楚；发现外借会诊结果与本院不符及时上报主任，有反馈意见。外借记录有缺陷扣1分

22、/处外院会诊结果不符者无意见反馈扣2分时限要求（10分）普通病理在5个工作日内完成冰冻病理30分钟内完成。未在规定时间内完成工作1分/次。规范诊疗操作（10分）有各种诊断、操作规程发现不规范情况扣2分/例。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作临床满意度90%每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。满意率下降1%扣1分。11. 输血科医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣分方法各种质控相关记录（20分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，血液出、入库验收检验、核对记录，输血不良反应报告及差错事故登记，配、储、发血档案及实验室传染病，检验记录，疑难配血讨论记录，实行计算机管理。无质

23、控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，排班本、交班本、有缺陷1分/处，疑难配血讨论记录有缺陷扣1分/份，其他登记本有缺陷1分/处。试剂质检（20分）成分血使用率90%，各类试剂均有生产单位、生产批准文，号和国家鉴定合格的防伪标签，每批试剂有质检记录，无过期、失效试剂。任何一项未做到不得分。血液管理（30分）严格按照“医疗机构临床用血管理，办法”规定坚持临床用血报审、核查制度，血液管理有临床用血计划，有临床用血及成分输血统计，有切实可行的血液应急预案，对有输血史、妊娠史或反复输血等情况要进行输血前抗体筛查，物品存放符合要求，有适当的血液贮备。发现不

24、合理用血1例扣1分，无临床用血计划扣2分，按月有临床用血及成分输血统计，少1次扣2分，无血液应急预案扣3分，反复输血前抗体筛查扣1分/次，试剂、血液存放符合要求，违反存放规定发现1次扣2分，按病床数有适当的血液贮备，过多，过少均扣2分。（20-50袋）设备管理（5分）仪器设备维护保养并有记录，计量设备及时校准。仪器设备不能正常使用，2分/台，应校准的设备没校准扣1分/台。时限要求（10分）普通配血在指定时间前完成，急诊配血在1小时以内完成。 （疑难配血除外）未在规定时间内完成工作1分/次。规范操作（10分）配血检验严格按照操作规程执行，配血单填写规范，2人或双签字。发现一例不符合检验规程的扣3

25、分。配血单填写不规范扣1分/例。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度90%每月征求意见1次，少1次扣2分满意率下降1%扣2分。12. 消化内镜室医疗质量检查考核标准 检查项目内 容扣分方法各种质控相关记录（30分）质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，各种检查有登记记录。无质控方案扣2分，质控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分，活动记录及小结有缺陷扣1分，排班本、交班本、检查登记有缺陷1分/处，差错事故登记少1次扣2分，记录有缺陷扣1分/处。报告单（30分）报告单及时、准确、规范，诊断符合率：有报告单审核制度，发放报告单有登记记录。报告单有缺陷扣1分/份

26、，诊断符合率下降1%扣1分，发放报告单登记有缺陷扣2分，介入管理（20分）手术登记本，介入手术管理制度落实情况，丙类以上有术前讨论，手术记录规范，术者签字，急救药品设备完好率100%。登记有缺陷扣1分/处，不符合手术资质扣2份/例，无讨论扣3分，手术记录不规范扣1分处，无术者签字扣3分/例，发现1次有缺陷扣2分。规范诊疗操作（10分）有各种诊断、操作规程发现不规范情况扣2分/例。设备管理（5分）设备有维护保养记录，万元以上设备完好率95%。设备无维护、保养记录扣2分/台，下降1%扣1分。沟通协作（5分）定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度90%每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。满意率下降1%扣1分。三、临床医技科室基础质量考核标准1. “三基三严”培训质量及科教工作考核标准负责考核部门：医教部 被考核科室： 考 核 内 容考 核 办 法分值扣 分 标 准扣 分三 基三严培训考核1、有切实可行的培训计划、有培训考核小组，实施及信息反馈记录。查看培训人员组织、计划、职责、成绩等原始资料。1无组织扣0.5分，职责不明扣0.5分，无计划扣0.5分，无记录及原始资料扣0.5分。2、培训覆盖率90%、三基考核合格率90%，有考核管理制度及考评奖惩办法，每月至少