临床医技科室绩效考核标准.doc
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医院临床医技科室绩效考核标准
一、临床医技科室医疗质量考核标准
1.外科系统医疗质量考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(20分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
术前讨论记录,
死亡讨论记录,
重危、疑难病例讨论记录。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分,
排班本、交班本、术前讨讨论、死亡讨论、
重危、疑难病例讨论记录有缺陷扣1分/处。
质控指标
完成情况
(20分)
⑴平均住院日≤
病床使用率≥
处方合格率≥95%
申请单合格率≥90%
⑵入院诊断与出院诊断符合率≥95%;
手术前后诊断符合率≥95%
无菌手术切口甲级愈合率≥97%
临床与病理诊断符合率≥60%
治愈好转率≥90%
危重病人抢救成功率≥84%
甲级病案率≥90%
门诊病历书写合格率≥90%
成分血使用率≥90%
输血前“四病”检测率100%
⑶传染病漏报为0
前4类指标未达到要求每1%扣1分,
后10项指标未达到要求每1%扣0.5分,
传染病漏报1例扣3分。
病历质量控制
(50分)
运行病历和出院病历规范书写及
病案按时归档
将病历得分换算成50分计算,
不按时归档1例扣0.5分,
另扣:
乙级病历1分/份
丙级病历5分/份
规范诊治执行
(10分)
诊疗常规执行情况
发现一例不符合诊疗规范的扣1分。
(包括不合理检查和不合理用药)
2.内科系统医疗质量考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(20分)
质控小组活动登记,
排班本,
交、接班本,
术前讨论登记,
死亡讨论登记,
重危、疑难病例讨论登记。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分;
排班本、交班本、术前讨论、死亡讨论、
重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处。
质控指标
完成情况
(20分)
⑴平均住院日≤
病床使用率≥
处方合格率≥95%
申请单合格率≥90%
⑵入院诊断与出院诊断符合率≥95%;
临床与病理诊断符合率≥60%
危重病人抢救成功率≥84%
治愈好转率≥90%
甲级病案率≥90%
门诊病历书写合格率≥90%
成分血使用率≥90%
输血前“四病”检测率100%
⑶传染病漏报为0
前4类指标未达到要求每1%扣1分,
后8项指标未达到要求每1%扣0.5分,
传染病漏报1例扣3分。
病历质量控制
(50分)
运行病历和出院病历规范书写及病案
按时归档
将病历得分换算成50分计算;
不按时归档1例扣0.5分。
另扣:
乙级病历1分/份
丙级病历5分/份
规范诊治执行
(10分)
诊疗常规执行情况
发现一例不符合诊疗规范的扣1分。
(包括不合理检查和
不合理用药)
3.妇产科医疗质量考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(20分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
术前讨论记录,
死亡讨论记录,
重危、疑难病例讨论记录。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分,
排班本、交班本、术前讨论、死亡讨论、
重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处。
质控指标
完成情况
(20分)
⑴平均住院日≤
病床使用率≥
处方合格率≥95%
申请单合格率≥90%
⑵入院诊断与出院诊断符合率≥95%;
手术前后诊断符合率≥95%
无菌手术切口甲级愈合率≥97%
临床与病理诊断符合率≥60%
危重病人抢救成功率≥84%
治愈好转率≥90%
甲级病案率≥90%
门诊病历书写合格率≥90%
成分血使用率≥90%
输血前“四病”检测率100%
住院产妇死亡率≤0.02%
活产新生儿死亡率≤0.5%
⑶传染病漏报为0
前4类指标未达到要求每1%扣1分,
后12项指标未达到要求每1%扣0.5分,
传染病漏报1例扣3分。
病历质量控制
(50分)
运行病历和出院病历规范书写及
病案按时归档
将病历得分换算成50分计算,
不按时归档1例扣0.5分,
另扣:
乙级病历1分/份
丙级病历5分/份
规范诊治执行
(10分)
诊疗常规执行情况
发现一例不符合诊疗规范的扣1分。
(包括不合理检查和不合理用药)
4.急诊科医疗质量考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(25分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
死亡讨论记录,
重危、疑难病例讨论记录,
急会诊登记本,
急诊抢救记录,
重危病人转送登记。
缺任何一个记录扣5分,
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分,
排班本、交班本、死亡讨论、
重危、疑难病例讨论有缺陷1分/处,
急会诊登记本有缺陷1分/处,
急诊抢救记录有缺陷1分/份,
重危病人转送登记有缺陷1分/例。
质控指标
完成情况
(30分)
⑴处方合格率≥95%
申请单合格率≥90%
急救车出车时间≤5分钟
首诊负责制规范落实100%
⑵入院诊断与出院诊断符合率≥95%
临床与病理诊断符合率≥60%
危重病人抢救成功率≥80%
治愈好转率≥90%
急诊留观时间<48小时
甲级病案率≥90%
门诊病历书写合格率≥90%
⑶传染病漏报率为0
前⑴类指标未达到要求每1%扣1分,
救护车出车时间大于5分钟每次扣1分,
标⑵7项指标未达到要求每1%扣0.5分,
传染病漏报3分/例。
病历质量控制
(35分)
观察病历、运行病历和出院病历规范
书写及病案按时归档
将病历得分换算成40分计算,
不按时归档1例扣0.5分,
另扣:
乙级病历1分/份
丙级病历5分/份
规范诊治执行
(10分)
诊疗常规执行情况
发现一例不符合诊疗规范的扣1分。
(包括不合理检查和不合理用药)
5.手术麻醉科医疗质量考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(20分)
有质控方案、活动记录,季度有小结,
排班本,
交、接班本,
麻醉死亡讨论记录,
重危、疑难病例讨论记录,
有麻醉意外处理预案,
重大手术、高风险手术有麻醉前讨论记录。
缺任何一个记录扣5分,
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分,
排班本、交班本、死亡讨论、
重大、高危手术前无讨论扣2分/例。
术中配合
(20分)
手术器械完好,使用无故障,
基本备用材料齐全,随时可供使用,
巡回护士坚守岗位,无窜岗,擅自离岗,
麻醉准备充分,能按时进行手术,
麻醉效果满意率≥90%,
对器械护士满意率≥90%,
临床满意率≥90%。
任何一项有缺陷1分/例,
任何一项满意率下降1%扣1分。
质控指标
完成情况
(20分)
麻醉处方合格率≥95%,
使用毒、麻药品知情同意书签字率100%,
签署麻醉同意书100%,
麻醉死亡率≤0.02%。
前3项每下降1%扣1分,
麻醉死亡1例扣5分。
医疗文书
(20分)
麻醉记录规范,
择期手术术前探视记录规范,
规范书写术后随访记录规范,
手术护理记录单,
手术器械清点单。
任何一项不规范扣1分/份。
(书写规范,可辨认,无涂改,
签名清楚,手术器械清点单必须
有洗手护士、巡回护士、手术医师
共同签字)
手术患者
运送管理
(10分)
术前由手术室护士接病人,
术后由手术室护士和麻醉师共同护送病人
回病房。
任何一项有缺陷扣1分/例
物品管理
(10分)
毒、麻药品管理规范,
无菌物品储存、管理规范,
器械管理规范。
任何一项有缺陷扣3分
6.药剂科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(30分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
差错事故登记,
药品、制剂不良反应监测管理记录,
有药事管理与药物治疗委员会会议记录,
有病房、门诊处方点评记录,
药师查房、会诊记录,
治疗药物监测记录(特殊)。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
差错事故登记少1次扣1分,
排班本、交班本有缺陷1分/处,
余记录有缺陷扣1分/处。
质控指标
(30分)
投药出门差错率≤1/10000,
处方合格率≥95%,
制剂检验率100%,
全省统一招标药品≥80%,
制剂成品合格率≥90%,
饮片配方总误差≤5%,
出入库差错率≤1%(按件计),
库存药品年报损金额≤0.5%(饮片≤1%),
质检处方不少于总处方的10%。
发现1次发药错误扣1分,
处方合格率下降1%扣0.5分,
余指标每下降1%扣1分。
特殊药品
管理
(10分)
有明确的麻醉、精神药品管理文件、制度,
严格按照管理流程执行,
专人、专柜、专用帐册管理,
出入库有专册登记,
按规定保留处方3年。
无管理文件、制度各扣5分,
违反管理流程1例扣2分,
登记、记录有缺陷扣1分/处,
处方丢失1张扣1分。
抗菌药物
管理(10分)
有抗菌药物合理使用制度,
有抗菌药物分级管理目录,
有抗菌药物分线管理实施情况自查记录。
无制度扣5分。
无目录扣5分。
无自查记录扣5分,
记录有缺陷扣1分。
药库管理
(5分)
有适宜的仓储条件,
无失效、过期药品。
仓储环境有缺陷扣1分/处。
发现失效、过期药品1次扣1分。
门诊管理
(10分)
发出药品时要告知用法、用量、注意事项。
按规定保留处方1年(普通处方),
有合理用药咨询窗口。
发药时位交代清楚扣1分/次
处方丢失1张扣1分。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
临床满意度≥90%。
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分。
满意率下降1%扣1分。
7.超声诊疗科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控及相关记录
(30分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
疑难讨论记录,
差错事故登记,
住院病人回访记录(数量≥20%),
(记录内容应包括病人一般情况,诊断符
合率等,对疑难、诊断不清的分析意见)
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
各种讨论少1次扣2分,
排班本、交班本、术前讨论、
疑难病例讨论有缺陷1分/处,
差错事故登记少1次扣1分,
回访记录数量少1%扣1分,
记录有缺陷扣1分/处。
报告单
(30分)
报告单及时、准确、规范,
诊断符合率≥90%,
有报告单审核制度,
各种检查有登记记录
报告单有缺陷扣1分/份。
诊断符合率下降1%扣1分。
检查登记有缺陷扣2分。
介入管理
(20分)
手术登记本,
介入手术管理制度落实情况,
丙类以上有术前讨论,
手术记录规范,术者签字,
急救药品设备完好率100%。
登记有缺陷扣1分/处。
不符合手术资质扣2份/例。
无讨论扣3分
手术记录不规范扣1分处,无术
者签字扣3分/例。
发现1次有缺陷扣2分。
规范诊疗
操作
(10分)
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例。
设备管理
(5分)
设备有维护保养记录,
万元以上设备完好率≥95%。
设备无维护、保养记录扣2分/台。
下降1%扣1分。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
.临床满意度≥90%。
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分。
满意率下降1%扣1分。
8.放射科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质检
相关记录
(30分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
差错事故登记,
住院病人回访记录(数量≥20%),
(记录内容应包括病人一般情况,诊断符
合率等,对疑难、诊断不清的分析意见。
)
各种检查有登记记录。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
排班本、交班本、术前讨论、
检查登记有缺陷1分/处,
差错事故登记少1次扣1分,
回访记录数量少1%扣1分,
记录有缺陷扣1分/处。
报告单
(30分)
报告单及时、准确、规范,
诊断符合率≥90%,
有报告单审核制度,
发放报告单有登记记录,
X线甲片率≥35%,
能及时进行床边X线检查(≤30分钟)。
报告单有缺陷扣1分/份,
诊断符合率下降1%扣1分,
发放报告单登记有缺陷扣2分,
X线甲片率下降1%扣1分,
床边检查不及时扣1分/次。
介入管理
(20分)
手术登记本,
介入手术管理制度落实情况,
丙类以上有术前讨论,
手术记录规范,术者签字,
急救药品设备完好率100%。
登记有缺陷扣1分/处,
不符合手术资质扣2份/例,
无讨论扣3分,
手术记录不规范扣1分处,无术
者签字扣3分/例,
发现1次有缺陷扣2分。
规范诊疗
操作
(10分)
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例
设备管理
(5分)
设备有维护保养记录
万元以上设备完好率≥95%。
设备无维护、保养记录扣2分/台,
下降1%扣1分。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
临床满意度≥90%。
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分,
满意率下降1%扣1分。
9.检验科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(25分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
发放报告有记录,
差错事故登记。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
排班本、交班本、有缺陷1分/处,
差错事故登记有缺陷扣1分/处,
其他登记本有缺陷1分/处。
质检
(30分)
各类试剂、耗材均有生产单位、生产批准文
号和国家鉴定合格的防伪标签,
每批试剂有质检记录,无过期、失效试剂,
试剂有专人管理。
任何一项未做到不得分。
有标本采集、运送和验收的程序管理文件,
有规范的室内质量控制活动并记录,
无室内质控的项目有相应的比对程序并有
定期比对记录,
试剂、耗材存放符合要求。
文件记录有缺陷扣1分/处,未落
实发现1例扣1分;
室内质量控制记录有缺陷1分/处,
有缺陷扣1分/项;
试剂、耗材存放符合要求,违
反存放规定发现1次扣2分。
设备管理
(5分)
仪器设备维护保养并有记录,
计量设备及时校准。
仪器设备没有维护记录,2分/台;
应校准的设备没校准扣1分/台。
时限要求
(15分)
普通检验在24小时内完成,
常规检验30分钟内完成,
急诊检验在2小时以内完成。
未在规定时间内完成工作1分/次。
规范操作
(10分)
所有检验项目及设备使用有相应的操作规程,
报告单填写规范。
发现不符合检验规范扣2分/例,
报告单填写有缺陷扣1分/份。
安全管理
(10分)
有安全操作规程,
危险品存放符合安全规定专人管理。
落实情况不到位扣1分/次,
危险品存放不符合要求扣1分/次。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
临床满意度≥90%
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分;
满意率下降1%扣1分。
10.病理科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(25分)
质控小组活动记录
差错事故登记
实行计算机管理
各种申请单无丢失,有记录;
各类巨检记录清楚,无丢失;
已发报告单有记录,有副本
无质控方案扣2分,质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,活动记录及小结有缺陷扣1分;
其他登记本有缺陷1分/处。
申请单丢失1份扣2分,无记录扣2分;
差错事故登记少1次扣2分
已发报告单有记录,有收到人签字,有副本记录,
可以是电子版本。
无记录扣2分,无副本扣2分。
标本管理
(15分)
标本接收有记录;
标本按规定固定、存放;
切片标记清楚,按规定保存,
记录清楚;
蜡块记录清楚,按规定保存。
标本接受无记录扣2分,记录不清楚扣1分;
标本固定不符合要求扣2分,存放不符合要求
扣1分;
切片、蜡块存放整齐,无记录扣2分,记录混乱
扣1分,丢失1份扣3分。
设备器材
管理
(10分)
试剂严格按要求配置、存放
标明配置时间,有质检记录
重点仪器专人负责,有定期
检查、维修(保养)记录;
各种试剂标签清楚,有配置时间,有质检记录;
重点仪器检查、维护责任到人,有定期检查、维
修(保养)记录。
安全制度
与措施
(10分)
有安全条例;
有毒、易燃、易爆品专人管理,
按规定存放;
无安全条例扣2分;
危险品管理不符合要求扣2分,
报告单
规范书写
(10分)
巨检报告规范书写,有签名;
报告单规范书写,有记录。
报告单书写规范,1份不合格扣1分;
巨检报告书写清楚、规范,记录者有签字,签字
者符合资质要求,不合格记录1份扣1分。
外借管理
(5分)
外借切片、蜡块符合医院程
序,记录清楚;
发现外借会诊结果与本院不
符及时上报主任,有反馈意见。
外借记录有缺陷扣1分/处
外院会诊结果不符者无意见反馈扣2分
时限要求
(10分)
普通病理在5个工作日内完成
冰冻病理30分钟内完成。
未在规定时间内完成工作1分/次。
规范诊疗
操作
(10分)
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作
临床满意度≥90%
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分。
满意率下降1%扣1分。
11.输血科医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(20分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
血液出、入库验收检验、核对记录,
输血不良反应报告及差错事故登记,
配、储、发血档案及实验室传染病,
检验记录,
疑难配血讨论记录,
实行计算机管理。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
排班本、交班本、有缺陷1分/处,
疑难配血讨论记录有缺陷扣1分/份,
其他登记本有缺陷1分/处。
试剂质检
(20分)
成分血使用率≥90%,
各类试剂均有生产单位、生产批准文,
号和国家鉴定合格的防伪标签,
每批试剂有质检记录,无过期、失效试剂。
任何一项未做到不得分。
血液管理
(30分)
严格按照“医疗机构临床用血管理,
办法”规定坚持临床用血报审、核查制度,
血液管理有临床用血计划,有临床用血及
成分输血统计,
有切实可行的血液应急预案,
对有输血史、妊娠史或反复输血等情况要进行
输血前抗体筛查,
物品存放符合要求,
有适当的血液贮备。
发现不合理用血1例扣1分,
无临床用血计划扣2分,
按月有临床用血及成分输血统
计,少1次扣2分,
无血液应急预案扣3分,
反复输血前抗体筛查扣1分/次,
试剂、血液存放符合要求,违
反存放规定发现1次扣2分,
按病床数有适当的血液贮备,
过多,过少均扣2分。
(20-50袋)
设备管理
(5分)
仪器设备维护保养并有记录,
计量设备及时校准。
仪器设备不能正常使用,2分/台,
应校准的设备没校准扣1分/台。
时限要求
(10分)
普通配血在指定时间前完成,
急诊配血在1小时以内完成。
(疑难配血除外)
未在规定时间内完成工作1分/次。
规范操作
(10分)
配血检验严格按照操作规程执行,
配血单填写规范,2人或双签字。
发现一例不符合检验规程的扣3分。
配血单填写不规范扣1分/例。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
临床满意度≥90%
每月征求意见1次,少1次扣2分
满意率下降1%扣2分。
12.消化内镜室医疗质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
各种质控
相关记录
(30分)
质控小组活动记录,
排班本,
交、接班本,
差错事故登记,
各种检查有登记记录。
无质控方案扣2分,
质控小组活动少1次扣2分,
季度无小结扣2分,
活动记录及小结有缺陷扣1分,
排班本、交班本、检查登记有缺陷1分/处,
差错事故登记少1次扣2分,
记录有缺陷扣1分/处。
报告单
(30分)
报告单及时、准确、规范,
诊断符合率:
有报告单审核制度,
发放报告单有登记记录。
报告单有缺陷扣1分/份,
诊断符合率下降1%扣1分,
发放报告单登记有缺陷扣2分,
介入管理
(20分)
手术登记本,
介入手术管理制度落实情况,
丙类以上有术前讨论,
手术记录规范,术者签字,
急救药品设备完好率100%。
登记有缺陷扣1分/处,
不符合手术资质扣2份/例,
无讨论扣3分,
手术记录不规范扣1分处,无术者签字扣3分/例,
发现1次有缺陷扣2分。
规范诊疗
操作
(10分)
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例。
设备管理
(5分)
设备有维护保养记录,
万元以上设备完好率≥95%。
设备无维护、保养记录扣2分/台,
下降1%扣1分。
沟通协作
(5分)
定期到临床科室征求意见促进工作,
临床满意度≥90%
每月有到临床科室征求意见记录,
少1次扣2分。
满意率下降1%扣1分。
三、临床医技科室基础质量考核标准
1.“三基三严”培训质量及科教工作考核标准
负责考核部门:
医教部被考核科室:
考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
三基
三
严
培
训考
核
1、有切实可行的培训计划、有培训考核小组,实施及信息反馈记录。
查看培训人员组织、计划、职责、成绩等原始资料。
1
无组织扣0.5分,职责
不明扣0.5分,无计划
扣0.5分,无记录及原
始资料扣0.5分。
2、培训覆盖率≥90%、三基考核合格率≥90%,有考核管理制度及考评奖惩办法,每月至少